52例兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析

黃金瑞等

【摘要】目的探討兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床特點，提高對該病的認識和重視。方法收集2013年1月～2014年12月92例中央性前置胎盤產婦的臨床資料進行回顧性分析，其中兇險型中央性前置胎盤52例為觀察組，普通中央性前置胎盤40例為對照組，比較兩組的產前出血情況、胎盤植入情況、術中出血量、輸血量、產后出血率、子宮切除發生率、并發癥發生率、分娩孕周、圍生兒情況等。結果 兇險型前置胎盤植入率、術中出血量、輸血量、產后出血率、子宮切除率、并發癥發生率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。觀察組產前出血率、平均分娩孕周、圍生兒情況與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論兇險型前置胎盤植入率高、出血量大、子宮切除率高，對孕產婦危害性極大，加強宣教，降低首次分娩剖宮產率非常重要。

【關鍵詞】兇險型前置胎盤；胎盤植入；子宮切除；剖宮產術

中圖分類號：R714.56 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.020

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical characteristics of pernicious placenta previa complicated with placenta implantation， so as to increase awareness and attention of the disease.Methods Retrospective analysis was conducted in clinical data of 92 central placenta previa patients who admitted to hospital from January，2013 to December，2014.52 cases of pernicious central placenta previa were selected as observation group，and 40 cases of ordinary central placenta previa as control group.Then，antepartum haemorrhage，placenta implantation，amount of bleeding and blood transfusion during operation，rate of postpartum hemorrhage，incidence of hysterectomy，incidence of complications，gestational weeks and perinatal infants of both groups were compared.Results Rate of placenta implantation，amount of bleeding and blood transfusion during operation，rate of postpartum hemorrhage，incidence of hysterectomy and incidence of complications of the observation group were significantly higher than those of the control group，so difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）.No statistical significance was found in the difference of antepartum haemorrhage，average gestational weeks and perinatal infants between the two groups（P>0.05）.ConclusionPernicious placenta previa has high rate of placenta implantation，large amount of bleeding and high incidence of hysterectomy，which is of great danger for delivery woman.Thus，it is of great importance to strengthen propaganda and education，and reduce rate of cesarean section in the first delivery.

【Key words】pernicious placenta previa；placenta implantation；hysterectomy；cesarean section

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的定義是1993年由Chapttopadhyay首次提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。它是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險大，?？蓪е略挟a婦在妊娠期及分娩期發生難以預測的大出血，從而導致休克、子宮切除、凝血功能障礙等并發癥的風險增加。由于剖宮產量逐漸積累，兇險型前置胎盤的發生率也有明顯增加的趨勢。我院兇險型前置胎盤2012年不足10例，2013年23例，2014年29例。本研究回顧性分析我院2013年1月～2014年12月52例兇險型前置胎盤的臨床資料，探討其臨床特點及診治措施。1資料與方法1.1資料來源收集本院2013年1月～2014年12月92例經手術或病理證實診斷為中央性前置胎盤產婦的臨床資料進行回顧性分析，按有無剖宮產史進行分組：有剖宮產史（即兇險型前置胎盤）52例為觀察組，無剖宮產史40例為對照組。92例產婦產前均行三維彩色超聲檢查。兩組年齡、孕次、產次、產前出血率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2觀察指標（1）比較兩組胎盤植入發生率：植入性胎盤分3種情況，淺植入（絨毛附著子宮肌層，即粘連性胎盤）、完全植入（絨毛侵入子宮肌層）、穿透性胎盤（絨毛穿透子宮肌壁達漿膜面） [1]。是否為中央性前置胎盤及有無胎盤植入以術中所見及術后的病理診斷為評定標準。（2）比較兩組情況：產前出血率、術中出血量、輸血量、產后出血率、并發癥發生率、子宮切除率、圍生兒情況等。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.2兩組手術并發癥、產后出血率、子宮切除率比較觀察組并發癥發生率、產后出血率、子宮切除率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。觀察組并發癥為肺部感染1例，尿路感染1例，產褥感染1例，腹膜后血腫1例，膀胱破裂1例，腸梗阻并嚴重電解質紊亂1例，凝血功能障礙3例，腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合3例。對照組并發癥為腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合1例，產褥感染1例。見表3。

2.3兩組圍產兒情況的比較觀察組與對照組的新生兒窒息率、早產率、新生兒出生體重比較差異無統計學意義（P>0.05），胎位異常為橫位或臀位。見表4。

3討論兇險型前置胎盤合并胎盤植入及高危因素兇險型前置胎盤是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險更大，?？蓪е庐a婦在妊娠中晚期出現難以預測的大出血及產時、產后大出血。兇險型前置胎盤引起胎盤植入的可能原因為剖宮產術對子宮肌層造成損傷，導致內膜層不完整，胎盤絨毛直接進入子宮肌層并迅速生長，粘連或穿透子宮內壁，形成兇險型前置胎盤合并胎盤植入[1，2]。兇險型前置胎盤發生難治性出血危害較大，有研究[3]表明兇險型前置胎盤合并完全植入患者的出血量平均約3000 ml，術中平均輸血量為紅細胞7.7 U，28%超過10 U。國內文獻報道兇險型中央性前置胎盤平均術中出血量在1000～2200 ml[4]。本研究結果顯示，兇險型前置胎盤合并完全或穿透性植入的產婦術中平均出血量約2500 ml，平均輸血量為紅細胞8.65 U，其中有3例術中出血達4000 ml以上，輸血最高者達20 U+1800血漿+冷沉淀10 U，結果與文獻相似。此外文獻還報道了因兇險型前置胎盤需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%～60%[5]，其圍產期病死率比正常妊娠高3～4倍[6]。單純前置胎盤合并胎盤植入的概率低[7]，而兇險型前置胎盤發生胎盤植入的概率明顯增高，本研究結果表明，觀察組中兇險型前置胎盤發生胎盤植入的概率約為單純中央型前置胎盤的3.52倍（6154%/17.5%），與文獻報道類似，由于植入率高，胎兒娩出后胎盤不易娩出，造成出血多，有時難以剝離，出血難以控制而不得不行子宮切除術，觀察組中產婦的產后出血量、子宮切除率、并發癥發生率均明顯高于非兇險型前置胎盤患者（P<0.05），觀察組中有7例產婦行子宮全切或次全切除術，而對照組則無，這些都顯示兇險型前置胎盤對孕產婦危害大，與文獻報道相似。本研究還發現觀察組患者剖宮產次數明顯較對照組高，其中3次剖宮產者有6例，可見剖宮產是該病發生的主要危險因素[8，9]。

綜上所述，對兇險型前置胎盤預防是根本，掌握好剖宮產術指征，降低首次分娩剖宮產率，才能減少兇險型前置胎盤的發生。參考文獻[1] Huang LL，Tang H，Awale R，et al.Antepartum embolization in management of labor induction in placenta previa[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（3）：454456.

[2] Lim HJ，Kim JY，Kim YD，et al.Intraoperative uterine artery embolization without fetal radiation exposure in patients with placenta previatotalis：Two case reports[J].Obstet Gynecol Sci，2013，56（1）：4549.

[3] Kassem GA，Alzahrani AK.Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta：three years of experience with a two consultant approach[J].Int J Womens Health，2013，5：803810.

[4] 楊紅兵，舒丹，張利，等.兇險型前置胎盤剖宮產28例臨床分析[J].海南醫學，2014，25（16）：23732375.

[5] GurolUrganci I，Cromwell DA，Edozien IC，et al.Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean：a populationbased study and metaanalysis[J].BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：95.

[6] Ayaz A，Farooq MU.Risk of adverse maternal and perinatal outcome in subjects with placenta previa with previous cesarean section[J].Kurume Medical Journal，2012，59（12）：14.

[7] 蘭景尤，周雪勤.前置胎盤合并胎盤植入12例臨床分析[J].中國臨床新醫學，2014，7（1）：5861.

[8] Sawada A，Miyashita R，Edanaga M，et al.Anestheticmanagement of caesarean section using common iliac artery balloon occlusion in patients with placenta previa[J].Masui，2011，60（12）：14011404.

[9] 林靚，余艷紅，楊茵，等. 剖宮產術中宮腔填塞聯合腹主動脈遠端預置球囊阻斷治療植入型兇險型前置胎盤[J].中國微創外科雜志，2014，14（7）：608609.