淺議政府提供基本公共服務方式的制度創新

盧俊峰 王京宇 洪禪 項坤 程少文

黨的十八屆三中全會提出，要緊緊圍繞更好保障和改善民生，促進社會公平正義深化社會體制改革，推進社會領域制度創新，推進基本公共服務均等化。本文結合湖北省黃梅縣推行基本公共服務均等化的實踐，從基本公共衛生服務均等化推進過程中的現狀、存在問題及成因進行分析，尋求政府在公共服務投入方式上的制度創新。

一、黃梅縣基本公共衛生服務均等化整體推進工作現狀

2009年下半年，黃梅縣在湖北省率先推行基本公共衛生服務均等化，項目實施四年多來，各項工作取得了階段性成效。

（一）項目管理體系基本構建。

國家新醫改實施方案明確，把促進基本公共服務均等化作為2009-2011年重點抓好的五項改革之一，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大創新。按照文件精神，黃梅縣相應制定出臺了《黃梅縣實施基本公共衛生服務項目考核辦法》、《關于推進基本公共衛生服務均等化的實施意見》、《黃梅縣基本公共衛生服務項目資金管理制度》，形成了由縣政府牽頭，縣衛生、財政、計生、公安等多部門整體聯動的工作機制，廣泛宣傳實施基本公共衛生服務均等化的重大現實意義，使老百姓認識到平等、自由地享受到基本公衛服務項目是自身的一種權力。

（二）經費保障機制基本建立。

黃梅縣按照湖北省核定的常住人口數人均標準，將人均標準由2009年度的15元提高到2013年度的30元，中央、省、縣三級財政四年來共籌集基本公共衛生服務均等化資金5325萬元。項目資金的及時籌措到位，為項目的順利實施提供了財力保障。

（三）年度目標任務基本執行到位。

按照年度簽訂的目標責任書要求，2013年黃梅縣十大類公衛項目基本上完成了目標任務數。一是累計為696942人建立了居民健康檔案，建檔率為81.39%;電子檔案錄入673305份，占已建檔數的96.61%。二是全面開展了健康教育，全方位開展項目講座，開設健康專欄。三是為適齡兒童接種11種國家免疫規劃疫苗，全縣預防接種達到205102針次，報告接種率達99.67%。四是及時發現、登記、報告轄區內新發現的傳染病病例或疑似病例。五是為0-6歲兒童建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保障系統管理。六是按照規范要求，對轄區內孕產婦每年至少開展5次孕期保健服務和2次產后訪視。七是通過對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，為65歲以上老年人81105人建立了健康檔案及健康體檢等服務。八是慢性病管理，主要是對高血壓、2型糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導。九是對轄區內重性精神疾病患者多次進行摸底、登記、管理。十是及時發現、報告食品安全、非法行醫、非法采供血和傳染病疫情等信息。

（四）績效考績體系基本形成。

建立了由衛生行政管理部門、財政部門作為評價考核的管理機構，各級疾控、婦幼、衛生監督作為項目實施的指導主體，鄉鎮衛生院、村衛生室及社區衛生服務中心作為項目的實施主體，按照項目實施要求，進一步細化了項目考核實施細則。

二、基本公共服務實施過程中存在的主要問題

（一）部分專項資金被擠占挪用。

2013年，黃梅縣對全縣16個鄉鎮衛生院及469個村衛生室、1個社區服務中心基本公共衛生服務均等化資金使用情況進行檢查。檢查發現，有352個村衛生室應完成的工作量與所分配資金不相匹配，有13家鄉鎮衛生院基本公共服務收入與醫療服務收入在帳務處理上沒有分開，有20%左右的資金被挪作他用。

（二）部分醫療機構借機提供“全方位”服務，加重居民負擔。

少數醫療服務機構借開展基本公衛服務之機，以機構贏利為目的，向居民推銷免費之外的其他服務，如某醫院與某疫苗供應商合作，鼓勵兒童接種除11種免費疫苗之外的二類自費疫苗;有的借上門檢查之機，向慢性病患者推薦各類非基本藥物目錄內的所謂“特效藥”，增加患者就醫成本，使部分居民害怕“免費”上門服務。

（三）資金使用績效不明顯。

項目實施幾年來，各級政府和部門均投入了大量的人力、物力和財力，但從實際成效看，老百姓并沒有真正感受到基本公衛服務陽光的溫暖。如建立居民健康檔案，很多村醫都是坐在家里估計填寫居民的身高、體重、血壓等情況，紙質材料填完成后報送鄉鎮衛生院，并被束之高閣，堆集于檔案室產生不了任何成效。

（四）項目考核不到位。

一是缺乏統一的考核評判標準，目前雖然出臺了項目考核實施細則，但項目實施單位普遍存在弄虛作假現象。且在省級層面上缺乏統一的、具有可操作性的考核檢查方案和實施細則。二是檢查督導不夠及時，每年全縣對項目考核分兩次進行，即每年6月份、12月份，每次檢查時間都是一個星期左右，且每個鄉鎮衛生院均隨機抽查一至兩個村，整個檢查時間緊、檢查面不寬，使各個鄉鎮間10大類服務項目之間進展均不平衡。三是在當前醫療機構“管辦”未能有效分離的體制下，衛生部門自行考核基層單位，考核容易流于形式、走過場。

三、基本公共衛生服務均等化工作存在問題的成因

（一）制度頂層設計先天缺失。

2009年年末，按照衛婦社發[2009]70號文件精神，基本公共衛生服務均等化工作在各地開始強力推進。文件規定，基本公共衛生服務項目主要通過社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等城鄉基層醫療衛生機構免費為全體居民提供，各級政府按人均支出比例落實支出責任。由于該文沒有明確指出此項公共衛生服務均等化支出是政府通過購買服務的方式予以實現，故各地在執行過程中偏差較大，有的基層醫療機構錯誤認為是國家對基本醫療衛生機構實施基本藥物制度的一種外在補償，有的基層醫療機構在與財政部門結算時以常住人口數為結算依據，在“均等化服務”的大概念下，沒有很好地去建立優勝劣汰的機構準入和退出機制，保護了“懶人”和既得利益者。由于頂層制度設計上的先天缺失，導致政策在基層走了樣。

（二）政策宣傳力度不夠。

縣財政部門投入到基本公共衛生支出累計已達5000多萬元，但到底服務了多少百姓，服務了百姓什么，各級政府及財政部門沒有底，老百姓心中更沒有底。作為服務的需方，老百姓不明白服務的供方（各級政府）每年應向他們免費提供多少服務，更不明白服務的承接方（基層醫療服務機構）在什么時候為其提供什么樣的服務。根據國家規定，現行基本公共衛生服務項目包括十大類、41小項服務內容，但是實踐表明，這種設計過于復雜，表述極具專業性，缺乏大眾語言，不但老百姓看不明白，甚至專業醫療技術人員也不太明白。從這個角度講，政府提供的免費服務，如果沒有很好的政策宣傳，老百姓不但不能主動選擇服務，更不能較好地接受服務，只能“被”服務。

（三）成本核算機制未能建立。

受利益驅動影響，部分醫療服務機構將基本公衛項目的實施當作創收的機遇，在賬務處理上，人為做大項目實施成本，少數以服務承接機構“收支倒掛”為由，要挾政府追加支出預算。對財政部門而言，雖然確保資金及時到位、按進度撥付，但沒有采取協議購買服務方式，沒有簽訂供需雙方制式的合同文本。實施基本公共衛生服務制度雖已運行多年，但無論從省級還是市級政府層面，成本核算體制一直未能有效跟進，從而使政府財政投入陷入空投“盲區”。

（四）承接機構服務能力偏弱。

基本公共衛生服務項目較多，但承接對象的公共衛生服務能力遠遠不能滿足日常工作需求。基層公衛服務人員數量不足，平均每個基層衛生院的公衛人員只有3-5人，村衛生室更少，平均只有1-2人，且從事公衛人員多為年齡老化、學歷和專業技術偏低人員;基層公共衛生服務設施簡陋、老化，如部分村衛生室無體重秤、身高尺、視力表、血糖儀;未能建立規范的公共衛生信息服務平臺，老百姓沒有選擇就醫的權力，區域性服務壟斷難以打破。

四、在整體推進基本公共服務均等化進程中尋求政府投入機制上的創新

加強和創新社會管理，必須改進政府提供公共服務的方式。按照國辦發[2013]96號文件精神，國家在公共服務領域將作出重大戰略部署，明確要求今后在公共服務支出上會更多利用社會力量，加快實施政府購買服務的財政投入模式。

（一）改變財政投入模式，發揮財政性資金導向作用。

政府向社會力量購買服務，就是通過發揮市場機制作用，把政府直接向社會公眾提供的一部分公共服務事項，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會力量承擔，并根據社會組織提供服務的數量和質量，按照一定的標準進行評估后支付服務費用，是一種“政府承擔、定向委托、合同管理、評估兌現”的新型政府提供公共服務的方式。在這種財政投入模式下，財政部門是牽頭單位，相關職能部門以及行業主管部門是協調配合部門，財政部門可以充分發揮資金導向作用，彌補市場配置資源上的不足。同時，吸引更多的民營資本或非政府組織參與，為社會公眾提供更多、更好的公共服務。

（二）擴大政府公共服務購買范疇，積極構建項目目錄庫。

政府向社會力量購買服務的內容為適合采取市場化方式提供、社會力量能夠承擔的公共服務，教育、社保、醫療衛生、住房保障、文化等基本公共服務領域應該是政府購買的主要領域，一些西方國家甚至將市政道路建設、消防安全、文化和遺產保護、法律援助等都納入政府購買范疇。優先納入政府向社會力量購買服務指導性目錄庫的項目，其項目應具有鮮明的公共性和公益性，且在論證的基礎上交由社會力量承辦，有利于轉變政府職能、降低服務成本、提升服務質量和水平。對不屬于政府履職范圍的服務項目，不得隨意納入目錄范疇。

（三）建立公共服務購買機制，規范購買流程。

按照公開、公平、公正原則，通過競爭擇優的方式選擇承接政府購買服務的社會力量，確保具備條件的社會力量平等參與競爭。一是要及時、充分向社會公布購買的服務項目、內容以及對承接主體的要求和績效評價標準等信息。二是將公共服務的“標的”納入政府采購法及其實施細則的采購范圍，要針對公共服務購買的特點，細化招標、詢價、談判、合同終止等環節的規則，確立權責明確、購買標的清晰、目標管理科學的合同機制。三是優先將非營利性社會組織納入公共服務的首選目標。目前承接政府購買公共服務的主體主要是面向事業單位和部分企業。從社會發展和進步看，越來越多的社會愛心組織既有提供服務的自身意愿，又有保障項目較好實施的能力，這類社會組織多是民間舉辦的非贏利性組織。將非營利組織納入公共服務購買對象，提高民間非營利組織承擔公共服務的能力，對于促進公共服務供給水平的發展很有必要。要從輿論、資金等方面支持非營利性組織建立、發展、壯大、為非營利組織發展提供更加公平、公正、透明的政策環境，引導非營利組織參與公共服務競爭，促進形成更廣泛的公共服務市場。

（四）建立科學的績效考評機制，提高資金使用質效。

建立健全由購買主體、服務對象及第三方組成的綜合性考評體制，對購買服務項目數量、質量和資金質效進行綜合性的考評，每年定期將考評結果向社會公布。對群眾滿意度不高的服務項目及承接主體，要在資金撥付環節上予以核減項目支出，在下一年度政府服務類項目招標環節上將承接方的資信予以調低。

（作者單位：湖北省黃梅縣財政局、黃梅縣人社局聯合課題組）

責任編輯：欣聞