公立醫療機構改革補償機制的完善研究

肖晗 朱民田

摘要：在新醫改政策的強力推動下，補償機制的改革逐漸成為公立醫療機構改革的主要內容和方向。醫療服務價格偏低，醫院過分依賴醫療藥品加成收入，財政補助的相對比重越來越低，這些問題都嚴重制約著公立醫療機構的良性發展。本文從補償額度、價格改革、引入社會資本幾個角度探討如何完善公立醫療機構的補償機制，對公立醫療機構補償機制的有效模式進行積極探索，對利益相關各方都會產生明顯的多贏效應。

關鍵詞：公立醫療機構補償機制； 全成本核算；社會資本引入公立醫療機構；醫療服務價格調整

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2015.31.092

我國目前的醫院90%以上為公立非營利性，公立醫療機構在醫療服務體系中占主導地位，在提供基本醫療服務、保障廣大人民健康方面具有不可替代的作用。

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫改”）出臺，新一輪醫療衛生體制改革正式拉開序幕。公立醫療機構改革是新醫改中問題和矛盾比較突出之處，在有關的各種討論中，補償機制不合理往往被認為是公立醫療機構趨利的根源所在。因此，補償機制改革是當前我國醫藥衛生體制改革的重中之重。多年來，我國公立醫療機構的補償方式基本包括政府財政投入、醫療服務收入和藥品收入三方面。國務院于2010年2月發布了《關于印發公立醫療機構改革試點指導意見的通知》，對公立醫療機構補償機制的改革提出了更為明確的要求，指出“逐步將公立醫療機構補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道”，將醫療服務收費和政府財政補償作為公立醫療機構主要的收入來源。

財政補償是指對醫療服務過程中衛生資源的耗費進行彌補、充實的方式和途徑，保證醫院在經濟活動中的物化勞動和勞動消耗得到足額的補償，以保證和滿足醫院簡單再生產和擴大再生產的需要。新醫改將“公立醫療機構離退休人員經費、重點學科發展、基建、大型設備購置和政策性虧損補償等”明確為補償范圍，其中專項補助包括醫院援外、支農和支邊等公共衛生服務。但對于如何進行補償，目前尚未形成具有操作性的指導意見。

一、我國公立醫療結構收支現狀分析

根據目前我國公立醫療機構收支的實際情況，構建如下簡易線性模型：

B=ni=1P1i-C1i-C2i-C3iQ1i+0.15mj=1P2jQ2j+D

（1）

上述模型中各變量的含義為：B——收支結余，P1i——單位醫療服務價格，C1i——單位耗材成本，C2i——單位醫療設備成本，C3i——單位人力成本，Q1i——醫療服務數量，P2j——藥品價格，Q2j——藥品數量，D——財政補助結余。

基于模型的結構，將其分解為三個部分進行分析，即醫療服務節余，以“ni=1（P1i-C1i-C2i-C3i）Q1i”表示，藥品加成收入以“0.15mj=1P2jQ2j”表示，以及財政補助結余D。

對醫療服務結余進行需要從醫療服務價格和成本兩方面入手。醫療服務價格，即醫療收費補償，自改革開放以來，政府一直實行“兩種收費標準”，即對自費病人的收費價格不變，對公費醫療、勞保醫療病人的部分收費項目按不含工資的成本收費。1989年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》規定專家出診，及特殊醫療服務，允許在收費上適當提高。對于利用新技術、新設備開展的醫療衛生服務項目，要實行不含工資的成本收費。對門診掛號、住院床位、手術收費，政府期望能夠按成本來收費。直至目前，醫療服務價格仍未能反映其價值。物價不斷上漲，但是醫療服務價格卻沒有得到及時調整，致使反映醫務人員技術勞動價值的掛號費、診療費、手術費等項目收費至今仍偏離其價值。另外，耗材和醫療設備也是以市場價格定價，這些都導致醫療總成本不斷提高，醫院支出也在不斷增加。所謂“市場經濟越發展，醫療服務價格背離價值的現象就越明顯，矛盾也就越嚴重”。對于某些公立醫療機構，如果醫療服務數量較大，可能還會形成更大的醫療服務虧損。

0.15是西藥的批零差價幅度，中成藥為0.2。當前公立醫療機構對藥品產生依賴，是現階段補償機制不合理所導致的必然結果。銷售藥品所獲取的收入在很大程度上解決了醫院的補償問題，但這并不是公立醫療機構合理的補償渠道。根據新醫改的精神，藥品加成將逐漸被取消，這意味著模型（1）中的“0.15mj=1P2jQ2j”最終將消失，這部分收入未來會轉入“藥事管理費”，但具體實施情況如何，還有待進一步觀察。

對于財政補助結余，新醫改指出：政府應負責公立醫療機構基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等。但隨著人員工資、耗材、設備價格上漲等醫療成本的增加，醫療機構支出逐年加大，財政補助的相對比重卻越來越少。財政投入不足，目前已成為公立醫療機構在發展過程中不得不面對的現實問題之一。

綜上，隨著市場經濟的發展，對公立醫療機構進行補償的三個主渠道都已凸顯出不同程度的問題和矛盾，與其資金短缺和低效運作形成了一種惡性循環的“怪圈”。要改變目前公立醫療機構發展的尷尬局面，就需要從根本上解決我國公立醫療機構補償機制不健全的問題。

二、完善公立醫療機構補償機制

要解決補償機制不完善的有關問題，作為公立醫療機構的所有者，政府應該擔負起自身的責任，制定相關的制度安排。這基本要從補償額度、補償范圍、補償渠道等幾個方面入手。

（一）補償額度

根據模型（1）的描述可知，要解決公立醫療機構資金嚴重短缺的問題，無論是調整醫療服務的價格，以藥事服務費取代藥品加成收入，抑或是加大財政補助的力度，都需要先行確立補償額度，而解決這個問題的關鍵之一就是如何規范收入與成本差額的核算。在實際工作中，收入的確定相對清晰，難點在于怎樣準確計算公立醫療機構在運行過程中發生的各種成本。一則，公立醫療機構在日常經營中所提供的醫療服務種類繁多，成本較為復雜。其中合理的成本應該得到補償，不合理的成本不應該得到補償，但究竟哪些是合理的成本，哪些是不合理的成本，對于外部監管人員和廣大患者是無法進行判斷、審核的。另外，目前我國公立醫療機構的成本核算體系很不健全，特別是還沒有建立起單病種成本核算、項目成本核算的制度框架。醫院成本核算沒有形成自己特有的理論體系，主要借鑒工業企業的成本核算理論；而且長期以來，公立醫療機構作為“不以營利為目的的社會公益組織”，更加重視的是提高醫療技術，創造社會效益，往往忽視成本核算，管理粗放，費用控制機制薄弱；同時各醫院開展醫療成本核算的水平也是參差不齊，尤其缺乏統一的成本核算標準，核算口徑不一，難以進行不同個體之間的橫向比較。此外，在本輪醫改中，藥品加成收入轉化為藥事服務費，即通過調整醫療服務項目價格來補償藥事服務成本。在目前的成本核算處理中，藥事成本作為藥品單品成本的一項內容，而在調整制定價格時藥事成本又被考慮在醫療服務項目價格中，這種安排顯然有其不合理之處。不僅如此，按照這種思路，現行科室成本分攤的合理性也會受到質疑，因為，這種分攤的前提是假定各醫療服務項目間的價格比價關系與成本比價關系一一對應，而調價后這種假設便不再成立。這些問題都給政府確定補助額度帶來了很大的困難，因為很難合理確定成本，就很難核定醫院提供服務的收支缺口，也就難以確定補助標準。

因此，合理計算公立醫療機構的各項成本是完善其補償機制的前提之一，根據上述分析提出以下建議。

1.牢固樹立全成本核算的管理思想

全成本核算是現代醫療機構核算管理的重要觀念之一。這種核算體系能夠形成“自上而下，上下結合”的成本管理與控制系統，能夠充分發揮成本核算在醫院管理中的重要作用，將發生的成本全部轉移進核算視野，彌補不完全成本核算的缺陷。

2.進一步加強成本核算的理論體系建設

要從工業會計的理論體系中逐漸脫離出來，政府醫療管理部門應盡快協同財政部門制定符合公立醫療機構自身運行特點的會計核算體系；尤其要對其成本核算的范圍和項目進行明確、清晰統一的界定。

3.科學合理的分配間接費用

根據全成本核算的思想，醫院應將醫療服務過程中發生的全部成本費用都納入核算范圍，根據按勞分配的原則，并結合自身的特點，選擇合理的分配標準將醫療服務成本在各科室間進行分配，達到既能準確體現成本核算要求，又能均衡各方利益的目的。

（二）醫療服務價格的調整

新醫改中，醫藥價格調整的總體思路是“總量控制，結構調整”。調整醫療服務價格時，在重點考慮項目成本因素、群眾接受能力和醫保支付能力的基礎上，通過形成國家宏觀調控下的醫療市場補償機制來改革醫療收費定價機制，可以開展以下幾點工作。

1.將定價權限適度下放

在嚴格控制醫療費用增長速度的前提下，轉變醫院角色，將其由價格執行主體向定價主體和執行主體雙重身份轉化。由于醫療機構等級不同，可以根據自身情況，例如技術設備條件、醫療技術水平、醫療業務量等指標，在國家價格調控范圍內，結合當地醫療市場供求狀況等因素，由醫療機構自己提出價格調整方案，報物價、主管部門備案后執行。

2.統一收費項目、定價原則、醫療成本計算口徑和方法

統一收費項目、定價原則、醫療成本計算口徑和方法，包括總成本、單病種和項目成本的計算方法，以備未來條件成熟時使用。制定統一的收費項目，有利于規范收費行為，實施價格監管。對具體的收費項目，物價部門也可公布指導價，并實施總體收費水平監控。

3.對藥品實施零差率管理

在給予公立醫療機構一定的定價自主權，完善其醫療服務價格政策、服務項目成本能夠在一定程度上得到補償之后，對藥品實行零差率管理，從而取消藥品加成收入形成的不合理補償渠道。

同時，財政補助也應適當調整補償范圍以推進上述醫療服務價格政策的順利實施，例如財政補助應當增加如下內容：定項補償為應對突發救治事件等任務而提供的某些服務，因為執行國家定價而產生的政策性虧損；為符合國家發展方向的尖端醫療技術研發以及符合區域衛生規劃的重點項目提供一定的經費補助等。同時對于獲得經費補助的項目，必須嚴格按照區域衛生規劃要求進行有效配置，對沒有落實合理資金來源的建設項目和未經準入的大型醫療設備購置項目，堅決不予以立項。

（三）社會資本的引入

公立醫療機構以提供公共衛生服務與基本醫療服務為主，不以營利為目的。但是經過長期的積累，某些公立醫療機構已經擁有高端的醫療技術、巨大的品牌價值與豐富的人才資源。非營利屬性使其在服務的多樣化、高端化上難以取得突破與進展。若要使其高端技術和人力資源獲得更高的價值回報，其補償渠道必須拓寬。由此引發的社會資本引入問題伴隨著新醫改的頒布、實施再次受到社會各界的廣泛關注和思考。

社會資本，從經濟學角度定義，指的是非政府財政投入，按照是否營利，又可分為營利性資本和非營利性資本。公立醫療機構在發展過程中，完全依賴政府財政投入并不現實，鼓勵社會資本進入，不失為一種次優選擇。以國內外經驗來看，社會資本進入公立醫療機構，是對政府財政投入的有力補充，有利于減輕政府負擔；社會資本的進入能夠提高公立醫療機構的運營效率，使其能夠更加充分地運用市場機制，也有利于促進公立醫療機構之間開展有效的競爭，提高服務水平。

1.目前常見的公立醫療機構社會資本取得方式

目前比較常見的公立醫療機構社會資本取得方式主要包括：銀行貸款、融資租賃、慈善捐贈等。

（1）銀行貸款

銀行貸款形式有多種：以收費權作質押的質押型貸款、無須進行抵押的信用貸款，還有第三方擔保貸款等。其中信用貸款僅適用于規模大，經營狀況好的醫院；而第三方擔保貸款，第三方以醫療器械和藥品供應商居多。此外，很多醫院都有用短期借款進行固定資產投資和借新還舊的行為，這是一種激進型的籌資策略，易導致較大的財務風險。

銀行作為提供貸款一方，會在整個過程中采取監督手段，以保證貸款安全。除事先對投資風險進行信用評估外，還會監控醫院資金賬戶的活動狀態，嚴格監督資金用途，對醫院的大額資金支出進行審批。

除此之外，還有國外貸款，這種方式雖然具有周期長、利率低的優點，但手續比較煩瑣，有時還需地方政府擔保，多數醫療機構難以獲得。若為出口信貸，款項則必須購買指定設備，匯率變動風險大，選擇余地比較小。

（2）融資租賃

融資租賃這種方式租期長，租約不可撤銷，能夠達到融資、融物的雙重目的，有效緩解當前資金壓力，但融資成本高于銀行貸款，且手續繁雜，還需支付保證金、手續費等。

融資租賃在我國發展歷程較短，行業發展也較為緩慢，租賃公司目前還處于多頭監管的階段。尤其對于醫療器械的融資租賃，為規范租賃公司的租賃行為，國家食品藥品監督管理局還專門發布了《關于融資租賃醫療器械監管問題的答復意見》，其中規定必須按照《醫療器械監督管理條例》辦理《醫療器械經營企業許可證》后方可從事經營活動。這雖然在一定程度上能夠有效規范醫療器械的相關融資租賃行為，但也迫使融資租賃公司為從事醫療器械的融資租賃行為必須參照醫療器械經營企業管理，這勢必會影響這種以融資為實質的租賃行為在醫療衛生領域的發展。

（3）慈善捐贈

慈善捐贈相對于其他方式更能體現醫院的“公益性”，但在我國由于受到經濟發展水平和相關法律政策的制約，這種方式實施較少，而且捐贈物品的價值評估也是一個目前難以解決的問題。另外，我國目前稅法的有關規定也不利于慈善捐贈的廣泛實施，例如，稅法只規定企業公益性捐贈支出在年度利潤總額12%以內的部分，個人捐贈額未超過納稅義務人申報的應納稅所得額30%的部分，可以從其當年應納稅所得額中扣除。而對于超額捐贈部分，沒有做出相關優惠規定，這顯然不利于提高企業、個人的公益性捐贈積極性，在一定程度上限制了我國公益事業的發展。

這幾種方式都是長期以來公立醫療機構一直在使用的較為常用的籌資方式，它們各具優點，但局限性也不容小覷。例如，公立醫療機構屬于公益性事業單位，在其獲取銀行貸款的過程中最大的制約就是難以提供有效擔保，因此多數均為信用貸款。而銀行等金融機構在對公立醫療機構進行信用評級時，將其視為普通借款企業，即目前政府有關部門還沒有專門制定關于公立醫療機構融通社會資本的有關法律、法規與政策。銀行根據《中國人民銀行信用評級管理指導意見》的要求，從經營能力、獲利能力、償債能力、發展前景等幾個方面對公立醫療機構進行評估，忽視了其特殊性質，結果導致大醫院的發展規模和貸款行為難以控制，而中小型公立醫療機構卻難以取得自身發展必需的資金，使其在利用社會資本方面障礙重重。建議在新醫改相關配套政策中應明確相關規定，制定政策法規，將公立醫療機構的貸款行為同其他普通企業區分開，而且政府可以從金融機構的角度出發，專門出臺一些有針對性的優惠政策，鼓勵社會資本進入公立醫療機構，尤其是中小型公立醫療機構。

2.公立醫療機構社會資本取得方式發展方向

在本輪醫改中，政府明確提出“降低公立醫療機構比例，鼓勵社會資本參與公立醫療機構改革”。幾年來，國內多地都嘗試了以多種不同方式引入社會資本，取得了不同程度的進展。其合作方式主要包括非產權模式、間接投資等幾種。

（1）非產權模式

非產權模式是指保持公立醫療機構性質不變，醫療管理經驗豐富的社會資本以加盟、托管等形式進入公立醫療機構，以技術、品牌、管理以及少量的資金投入獲得了一定時期內對醫院的運營管理權限。這是民營醫療機構以較少投入拓展醫療產業的較優模式。根據合作的緊密程度，非產權模式主要分為托管和加盟兩種。

在托管模式下，醫院性質、資產權屬、行政隸屬關系、財政撥款渠道和標準，職工編制均不發生變化。托管方、目標醫院和受托方各方應享有的利益和彼此間的制約關系等都通過締結合同來形成。受托方要具有豐富的醫療管理經驗，加入后能夠形成一套系統可行的醫院運營及管理體系，從而提高醫院整體效益。由于醫院產權未發生變化，受托方初期資金投入量不大，所以進入目標醫院成本較低，同時受托方有可能在未來時機成熟時，選擇收購目標醫院，此時各方之間的合作關系由托管變為重組。

加盟模式是以具有強大品牌號召力的大型綜合醫院牽頭，聯合一定區域內的二級醫院、專科醫院和基層醫院等通過實行患者互轉、遠程診療等模式，建立公立醫療機構的聯盟體系，這種模式能夠在聯盟內迅速實現資源優化配置、病源擴大以及醫院運營效率的大幅度提升；而且這種模式并不會改變加盟醫療機構的經營權和所有權，只是通過聯盟章程進行合作，較為松散，各醫院的資本、管理體制等都不會被觸及到，各加盟醫院還可借助牽頭醫院強大的品牌優勢，實現快速擴張。可見，加盟模式具有運作體系化、合作松散化、以品牌為紐帶和能夠迅速擴張規模等突出特點。

（2）間接持股

間接持股最普遍的方式就是以公立醫療機構凈資產出資，與社會資本進行資本性合作，雙方以出資額為依據，確定各自持股比例。這種形式合作需要設立投資管理公司，出資雙方以此作為平臺，對存量醫院進行管理或依托原存量公立醫療機構的技術、品牌和人才優勢等設立新的醫院。

間接持股這種形式在合作的初始階段并不觸及存量公立醫療機構的利益，而且借助當地政府的推動，還可以化解很多阻力；但隨著合作加深，就會產生一些問題，例如事業單位與企業在管理體制上的矛盾，新設的增量醫院由于使用存量醫院的品牌、技術等資源而引起的權屬不清等，這些沖突都需要持股雙方妥善予以解決。

另外，這種合作模式由于是以公立醫療機構凈資產出資，并且依托其原有的技術、品牌等優勢，如何合理量化存量醫院的品牌、技術等無形資產的價值是工作中的重點和難點，需要出資雙方對政策精確地把握并取得政策支持：一要明確公立醫療機構能否以品牌、非專利技術等資產與社會資本進行合作；二要明確相應的資產評估機構和評估辦法；三要確定公立醫療機構能否將其品牌注冊為商標。此外，公立醫療機構日常核算中資產價值的確定是按照《醫院會計制度》進行的，在進行合作時，資產的核算與《企業會計制度》中的規定差異很大，如公立醫療機構的固定資產是不要求提取折舊的，既不入費用也不入成本，這點就與企業的相關處理完全不同。

三、結 論

綜上，新一輪的醫療體制改革為社會資本辦醫迎來了“準入的春天”，社會資本正由原來的邊緣地位向醫療行業內部縱深發展。國內若干地區的嘗試與探索，例如云南城投進入昆明市醫院、鳳凰醫療集團托管京煤醫院等都取得了很多有益的經驗：目前為避免較大的矛盾和沖突應保持公立醫療機構員工身份不變，引入社會資本緩解其資金不足、管理體制落后的問題；而依托存量公立醫療機構的人才、品牌、技術優勢發展增量醫療機構，提高合作醫療機構服務水平，積極推動多元化辦醫，通過創建新型管理體制來提高醫院運營效率。與社會資本的有效合作必然可以有效解決區域內衛生資源不足的困局，提供更加多樣化的醫療服務來滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。雖然社會資本不同的加入方式對于破解公立醫療機構的發展困局有一定成效，但我們仍要看到兩者在合作過程中，無論在經營模式、還是未來發展方向都有太多的不確定性，都缺乏具有可操作性的政策指導。因此公立醫療機構與社會資本合作的實際操作過程，無論在轉換觀念、資格審批還是未來戰略的把握等諸多方面都需要進行長期不斷地探索和磨合。

參考文獻：

[1]楊慶松.對公立醫院補償機制改革的幾點認識[J].衛生經濟研究，2009（9）.

[2]賁慧，唐曉東.論公立醫院補償機制存在問題與對策[J].衛生經濟研究，2011（5）.

[3]任玉嶺.中國醫療改革回顧與展望[J].中國市場，2014（36）.

[4]林臨霖.現代醫院管理中成本核算的意義和創新路徑探析[J].中國管理信息化，2015（3）.

[5]田惠敏，李怡.我國高端醫療第三方管理模式問題研究[J].中國市場，2015（18）.

（編輯：韋京）