高頻及腔內超聲診斷對肛周膿腫、肛瘺的手術指導意義

靳鳳

摘要：目的：探討高頻及腔內超聲診斷肛周膿腫、肛瘺的聲像圖表現和其對手術方式指導意義。方法：使用高頻及腔內超聲檢查85例患者， 明確診斷后將肛周膿腫、肛瘺位置作出標志。結果：肛周膿腫、肛瘺的聲像圖與周圍正常組織存在明顯差異; 肛周膿腫單發56例， 多發2例， 診斷符合率100%; 單純性肛瘺16例， 1例內口未明確顯示， 診斷符合率94%， 復雜性肛瘺11例， 2例內口或支瘺管漏診， 診斷符合率82%。結論：高頻超聲結合腔內超聲檢查能清晰顯示肛周膿腫情況及肛瘺內外口的位置，瘺管走形，為手術術式選擇具有可靠的指導意義。

關鍵詞：肛周膿腫; 肛瘺; 超聲診斷

肛周膿腫是常見的良性肛腸疾病，可由各種原因致肛門、直腸周圍感染后所形成，導致肛門周圍皮下膿腫或高位的直腸周圍膿腫等，后期往往形成肛瘺。肛周膿腫的治療原則是及時手術干預，但因病理形態復雜多樣，術前了解膿腫范圍大小、位置、有無多發、是否已形成瘺管等影像學信息非常重要，決定是否能行有效的一次性根治。診斷模糊導致治療失誤， 往往造成反復發作、遷延不愈， 極大影響患者的生活質量。本文通過回顧分析85例患者手術前后資料， 探討術前超聲檢查對肛周膿腫、肛瘺手術的指導意義。

1? 資料和方法

1.1 ?臨床資料

85例病例均為2012 年11月- 2013年11月本院肛腸科住院患者， 男性56例， 女性29例。其中肛周膿腫58例， 男性41例， 女性17例， 平均年齡35.2歲; 肛瘺27例， 男性21例， 女性6例， 平均年齡40.3歲。

1. 2 儀器與方法 PHILIPS-4000 彩色多普勒超聲診斷儀， 腔內雙平面線陣探頭7.5 MHz，小凸陣5.0 MHz。

1.3 檢查方法 患者檢查時排盡大便，取合適體位充分暴露病變區。根據病變不同選擇高頻探頭或經直腸腔內探頭進行肛周體表或經直腸腔內探查。高頻探頭以肛門為中心做扇形掃查，以順時針定位法記錄病變的解剖位置^[1]。檢查時采用加壓、多角度、多切面探查，發現病灶后仔細觀察病變部位、大小、內部回聲情況， 有無瘺管形成并注意觀察與肛管、肛門括約肌的關系，支瘺情況，是直線形還是曲線形瘺管。若高位膿腫或粘膜下膿腫或瘺道距肛緣較深高頻探頭無法顯示， 再聯合腔內探頭通過肛管進行掃查。

2 結果

本組患者85例， 肛周膿腫單發56例， 多發2例， 診斷符合率100%; 單純性肛瘺16例， 1例內口未明確顯示， 診斷符合率94%， 復雜性肛瘺11例， 2例內口或支瘺管漏診， 診斷符合率82%。

3 討論

肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙內發生的急性化膿性感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現，肛瘺則為其慢性表現^[2]，以往主要根據臨床癥狀與體征、肛門指診、肛門鏡等做出診斷，有時因膿腫位置高、膿腫范圍小、或患者疼痛無法耐受，影響診斷，對于多發的膿腫及復雜肛瘺，容易漏診，進而影響手術治療效果。隨著高頻彩色多普勒超聲在淺表組織中的廣泛應用，超聲診斷肛周膿腫已成為最有效、簡便的方法之一^[3]。報道顯示^[4]，彩色多普勒超聲高頻線陣探頭能夠清楚地顯示膿腫詳細聲像資料，還能提供病變與肛管、直腸、肛門括約肌之間的關系。但經會陰部高頻超聲穿透力比較低，對于有些走行深入體內的瘺道顯示不清^[5]。現在臨床比較傾向于使用經會陰高頻超聲與經直腸超聲聯合應用的方法對肛周膿腫及肛瘺進行診斷，相關文獻報道二者聯合診斷肛瘺的符合率明顯大于單種方法的診斷率^[6]

3.1肛周膿腫的聲像圖特征 肛周膿腫的不同病理過程聲像圖表現各異^[7]，一般表現為肛管直腸周圍軟組織內大小不等、形態不規則的無回聲、低回聲與混合回聲區， 內部回聲強弱不均， 其內可見液性暗區或不規則素狀中強回聲， 周圍邊界模糊。膿腫形成后， 探頭擠壓時， 膿腫大小有改變， 有波動感，可見膿腔內回聲移動，膿腔內無血流信號。本組單發膿腫聲像圖表現明顯較易診斷， 對多發者要多方位、多切面耐心掃查也不難作出診斷，對分布于直腸周圍深部膿腫及直腸黏膜下膿腫，單獨使用體表高頻超聲有一定的局限性，結合直腸腔內超聲貼近直腸深部病變部位，能取得較好的顯像效果，提高了此類膿腫的診斷準確率。

3. 2肛瘺的聲像圖特征 ?肛周一條或多條條索狀低回聲， 腔內多為低回聲， 有些腔內可見強回聲氣體反射， 沿低回聲區向內追蹤可發現其內口，內口表現為括約肌黏膜連續性中斷或肛管壁局限性低回聲^[8]， 明確瘺管的位置、數目、走行及與肛門內、外括約肌的關系; 向外追蹤觀察其與皮膚的關系， 是否破潰皮膚形成外口或測量距皮下的距離并標于體表。若為復雜性肛瘺不能滿足于發現主瘺管， 還要觀察支瘺管分布及內口情況， 往往支瘺管間相互交通、錯綜復雜容易漏診。復雜性肛瘺是肛腸科的疑難病癥， 據報道其首次手術復發率高達30%～50%， 再次手術復發率仍高達10%以上^[9]。

本組85例病例中，診斷16例單純性肛瘺， 其中內口顯示不滿意的3例患者均為高位單純性肛瘺。11例復雜性肛瘺中有2例漏診內口或支瘺管， 探討其原因， 主要是對肛瘺短小且位于肛管后方，當竇道或瘺管的回聲非常相近，此時超聲能確定病變范圍，無法認定內口的確切位置^[10，3]，另外可能與個別瘺管較細小、走行扭曲、聲像圖不典型、與周圍組織間隙難以區分。

單純靠肛門觸診、肛門鏡的檢查手段， 已不能夠明確肛周膿腫、瘺管具體情況及與周圍組織的詳細關系。超聲檢查具有明顯優勢，不僅操作方便，可多次檢查，而且患者不必做特殊準備，痛苦小， 可以明確膿腫部位、膿腔大小、膿腫個數、是否相通，了解膿腔壁厚薄， 還可提供瘺管的位置、走行、數目及與肛門括約肌、齒狀線之間的關系。在超聲引導下的膿腫及肛瘺手術更具有針對性，減少了術中探查竇道、瘺管的盲目性，對于一次性根治肛周膿腫，避免后期形成肛瘺及降低肛瘺手術后復發率有明確的指導意義。因此也越來越受臨床醫生的關注。

參考文獻

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古中醫藥， 2009， 12 （ 2） ： 112-113.