腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術對機體炎性反應和免疫功能的影響

黃靈 杜義安 俞鵬飛

[摘要] 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術對機體炎性反應和免疫功能的影響。 方法 選取我院自2013年1月～2014年1月收治的40例腹腔鏡胃癌根治術患者，設為觀察組；另選擇同期32例行開腹胃癌根治術患者，設為對照組，比較兩組胃癌患者術前及術后第3天的CRP水平以及兩組患者術前術后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的比值，并比較兩組患者的術中出血量、下床活動時間、首次排氣時間、住院時間及并發癥發生率。 結果 術后第3天，兩組患者CRP水平均較術前明顯升高（t=6.375、8.271，P<0.05），但觀察組CRP水平低于對照組（t=5.738，P<0.05）。觀察組患者術后第7天上述指標迅速恢復至接近術前水平，而對照組術后第7天內持續處于低水平，術后第14天才恢復至接近術前水平。觀察組患者術中出血量少于對照組（t=23.643，P<0.05），觀察組患者術后下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組（t=3.231、2.486、3.736，P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。 結論 與開腹胃癌根治術比較，腹腔鏡胃癌根治術炎性反應小，對機體免疫功能干擾少，且術中出血少、術后恢復快、并發癥少，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術；開腹胃癌根治術；炎性反應；免疫功能

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0025-04

胃癌是常見的惡性腫瘤，手術治療是胃癌的首選方式。胃癌根治術分為開腹和腹腔鏡手術。腹腔鏡胃癌根治術作為一種微創術式，在其應用中具有所有微創術式的優勢，與開腹手術比較，腹腔鏡手術具有切口小、創傷小、出血量少、并發癥少等優點[1]。研究發現，外科手術作為一種創傷，可使體內細胞免疫、體液免疫、急性反應蛋白、炎性因子等受影響，如，引起炎性細胞活化、補體系統激活等炎性反應，加劇術后機體的病理性變化，且過度的炎癥應激反應可加重組織器官的損傷[2]。而手術創傷使機體應激激素皮質醇、兒茶酚胺等升高，導致淋巴細胞再分布并影響白細胞的趨化性，使機體受到明顯的免疫抑制，而機體免疫抑制是導致術后感染、腫瘤細胞擴散的原因之一[3]。本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術對機體炎性反應和免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年1月～2014年1月收治的40例腹腔鏡胃癌根治術患者，均經病理確診，排除重要臟器功能不全以及有精神病史、有認知功能障礙者，設為觀察組。其中男24例，女16例，年齡41～79歲，平均（57.3±8.4）歲；既往有腹部手術史 9例。TNM 分期：Ⅰb 期4 例，Ⅱa 期25 例，Ⅱb 期11 例。另外選擇同期32例行開腹胃癌根治術患者，設為對照組，其中男20例，女12例，年齡45～72歲，平均（59.6±6.2）歲；既往有腹部手術史 11例。TNM 分期：Ⅰb 期5 例，Ⅱa 期20例，Ⅱb 期7例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組胃癌患者的一般資料比較（x±s）

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 行腹腔鏡胃癌根治術，患者取氣管內插管，全麻、平臥位。于臍孔中穿刺進入腹腔建立CO2氣腹，于臍孔上緣1 cm處、下腹兩側麥氏點、反麥氏點做穿刺孔。全面探查腹腔，使用超聲刀阻斷胃周靜脈血液循環，沿橫結腸切斷網膜，切斷胃網膜右動靜脈，清除相應淋巴結。游離胃網膜右血管、肝總動脈、肝固有動脈、門靜脈及膽總管，將空腸經結腸前拉出腹腔外。距 Treitz 韌帶下12～15 cm行胃腸吻合。

1.2.2 對照組 行開腹胃癌根治術，包括遠端胃切除術 29例，全胃切除術2例，近端胃切除術1 例。

1.3觀察指標

1.3.1 炎性反應評價[4] 通過檢測胃癌患者術前及術后第3天的CRP水平變化進行評價。

1.3.2 免疫反應評價[5] 通過檢測CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的比值進行評價，應用 FACSCalibur 流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+，試劑盒由法國 Immunotech公司生產。

1.3.3 手術觀察指標 比較兩組的術中出血量、下床活動時間、首次排氣時間、住院時間及并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃癌患者術前術后CRP水平比較

術后第3天，兩組患者CRP水平均較術前明顯升高，差異有統計學意義（t=6.375、8.271，P<0.05），但觀察組CRP水平升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（t=5.738，P<0.05）。見表2。

表2 兩組胃癌患者術前術后CRP水平比較（x±s，mg/L）

注：與同組術前比較，*P<0.05 ；與對照組術后第3天比較，▲P<0.05

2.2 兩組患者手術前后各項免疫功能指標變化情況比較

術后第1天，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=8.231、6.734、7.973、6.316、3.236、3.264，P<0.05），但術后第1天兩組患者CD3+、CD4+水平、CD4+/CD8+組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。而兩組患者術后第1天CD8+水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后第7天，對照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=7.892、6.238、7.124，P<0.05）；但觀察組患者術后第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后第14天，觀察組CD4+/CD8+顯著高于術前及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。而觀察組CD3+、CD4+、CD8+與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后第7天上述指標迅速恢復至接近術前水平，而對照組術后第7天內持續處于低水平，術后第14天才恢復至接近術前水平。見表3。

2.3 兩組患者手術各項觀察指標比較

觀察組術中出血量少于對照組（t=23.643，P<0.05），觀察組術后下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（t=3.231、2.486、3.736，P<0.05）。觀察組出現切口感染1例，吻合口瘺1例，肺部感染2例，對照組出現切口感染3例，吻合口瘺2例，肺部感染3例，兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。見表4。

表4 兩組各項手術相關指標比較

3討論

胃癌是發病率較高的消化道惡性腫瘤，胃癌根治術是常用的手術方法之一。隨著腹腔鏡技術不斷發展，腹腔鏡胃癌根治術已成為治療胃癌的標準術式之一[6]，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有出血少、疼痛輕、恢復快等優點[7]。本研究表4證實了上述觀點，觀察組患者術中出血量少于對照組，觀察組術后下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后并發癥發生率低于對照組（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。與肖永彪等[8]報道的觀點相符。但腹腔鏡作為一種手術方式，對機體也有一定的創傷。因此，無論開腹還是腹腔鏡手術，都會對機體造成不同程度的腹腔炎性反應和免疫抑制，從而影響患者的預后[9]。

手術創傷通過激活單核巨噬細胞系統，導致患者機體內白細胞以及中性粒細胞的數量明顯增加，進而引起白細胞介素、腫瘤壞死因子、C反應蛋白等炎性因子釋放增多從而介導炎性反應，并使補體系統被激活，加重患者的病理性變化[10-12]。

CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，是機體非特異性免疫機制的一部分，它可激活補體的經典途徑，增強白細胞的吞噬作用，調節淋巴細胞或單核/巨噬系統功能，反映炎癥組織的大小或活動性[13-16]。

甘泉等[17]為了比較腹腔鏡與開腹膽囊切除術后機體炎性因子的變化，將60 例行膽囊切除術患者分為觀察組與對照組各30例，觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術，對照組行開腹手術，比較兩組患者炎性因子C-反應蛋白（CRP）的變化，結果證實，術后第1天、術后第3天，觀察組CRP水平顯著低于對照組（P<0.05），證實腹腔鏡膽囊切除術患者炎癥應激反應程度低于對照組，腹腔鏡膽囊切除術對機體損傷小，術后炎癥應激反應輕。本研究表2也證實了上述觀點，術后第3天，兩組患者CRP水平均較術前明顯升高，但觀察組CRP升高幅度低于對照組，說明腹腔鏡微創手術對機體急性炎性反應的影響小。

機體對腫瘤細胞的免疫作用主要由T細胞參與完成，與T細胞亞群相關的 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+能直接反映胃癌患者術后的免疫功能。CD3+水平與外周成熟的T 細胞表達有關，而 CD4+及 CD8+水平的變化則與機體免疫功能相關。CD4+T 細胞協調B細胞分化產生抗體，CD8+T細胞則抑制抗體的合成、分泌及T細胞的增殖，兩者的穩態維持著機體正常的免疫應答，CD4+/CD8+降低說明機體免疫功能低下[18，19]。

王貴和等[20]通過對比分析腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術的CRP水平以及CD3+、CD4+、CD8+等各免疫指標的變化，結果顯示，術后第1天，開腹手術血清 CRP 水平顯著高于腹腔鏡組；而在術后5 d 兩組間差異不明顯，但CRP 在腹腔鏡手術后回落較快，兩組仍有差異，術后第1天，開腹手術組CD4+、CD8+細胞的下降更為明顯，與腹腔鏡手術組比較有顯著性差異。而在術后第5天，腹腔鏡手術組CD4+、CD8+逐漸恢復正常，但開腹手術組恢復緩慢，進一步證實了腹腔鏡手術治療直腸癌的全身炎性反應較開腹手術者輕，且具有保護機體的免疫功能之優勢，而開腹手術可能對機體的抗腫瘤免疫存在明顯的干擾及破壞。本研究表3證實，觀察組患者術后第7天各指標迅速恢復至接近術前水平，而對照組術后第7天內持續處于低水平，術后第14天才恢復至接近術前水平，與危少華等[21]報道的觀點一致，其將住院治療的胃癌患者40 例，隨機分成腹腔鏡組和開腹組，各20 例，于術前1 d，術后1、3和5 d測定C 反應蛋白（CRP）、T 細胞亞群水平，結果證實，術后1 d兩組CRP水平較術前增高（P<0.05），但腹腔鏡組明顯低于開腹組（P<0.05）；兩組T 細胞亞群較術前均降低，但腹腔鏡組下降明顯低于開腹組（P<0.05）；術后3 d 腹腔鏡組患者上述指標已恢復至接近術前水平，而開腹組術后3 d 內持續處于低水平，術后5 d 還未完全恢復至術前水平，進一步證實與開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有機體全身炎性反應輕、保護機體的免疫功能等優勢[22]。

綜上，與開腹胃癌根治術比較，腹腔鏡胃癌根治術炎性反應小，對機體免疫功能干擾少，且術中出血少、術后恢復快、并發癥少，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2015-02-09）