低分子肝素治療胎兒生長受限的臨床效果及對新生兒結局的影響

鄧小梅　歐璐　向冬梅　徐穎媚　陳旭璇

[摘要] 目的 探討低分子肝素對胎兒生長受限（FGR）的臨床治療效果以及對新生兒結局的影響。 方法 選擇產檢時明確FGR的病例80例隨機分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），健康組（n=40）為同期正常孕婦40例；對照組常規治療，觀察組用低分子肝素治療，對比治療前后胎兒生長指標的變化及各組新生兒結局。 結果 對照組治療前后胎兒雙頂徑增長值、頭圍增長值均低于觀察組及健康組（P<0.05）；觀察組、健康組之間的胎兒生長指標增長值差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組新生兒體重低于觀察組、健康組（P<0.05），觀察組與健康組比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組、健康組新生兒不良結局發生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 低分子肝素能夠明顯改善FGR的胎兒宮內生長情況，而且大大降低新生兒不良結局發生率。

[關鍵詞] 胎兒生長受限；低分子肝素；新生兒結局

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0043-03

以往稱胎兒生長受限（Fetal growth restriction，FGR）為胎兒宮內發育遲緩，是胎兒由于各種因素的影響，生長發育情況未能達到標準，是臨床產科并不少見的并發癥之一。FGR增加了圍產兒的發病率、死亡率，而且患兒發生糖耐量異常、心血管疾病等幾率增加[1]。隨著婦產科學的發展，臨床醫生對FGR的認識也更進一步，近年來用低分子肝素治療FGR的應用較多，取得了一定的效果，本文旨在探討低分子肝素對FGR的臨床效果以及改善新生兒結局的作用，為產科防治本病提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2014年5月于本院產檢及分娩的單胎孕產婦，病例組包括80例FGR患者，均通過產檢、B超、彩超多普勒超聲等診斷，孕30～32周，診斷標準參考《婦產科學》[2]。80例孕婦按照隨機數字表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），另設健康組為40例無任何妊娠并發癥的正常孕婦，孕30～32周。所有孕婦及其家屬均知情本次調查，經本院醫學倫理委員會同意進行本次研究。對比各組研究對象的年齡、孕周、孕產次，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

病例組所有孕婦加強孕期營養，兩組均以維生素C片（哈藥集團制藥總廠生產，國藥準字H23021192）、葡萄糖注射液（黑龍江烏蘇里江制藥有限公司生產，國藥準字H20033470）、復方氨基酸注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20057115）治療。在上述治療的基礎上，對照組用復方丹參注射液16 mL（哈藥集團三精制藥股份有限公司生產，國藥準字Z23021510）+葡萄糖250 mL靜滴，1次/d，連用10 d輔助治療。觀察組用皮下注射低分子肝素鈉0.4 mL（河北常山生化藥業股份有限公司生產，國藥準字H20063910），qd，連用10 d輔助治療，繼續加強營養直至分娩。

1.3 觀察指標

所有孕婦治療前、產前1周均彩超測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度，計算治療前后測量增長值；記錄新生兒胎齡、出生體重，新生兒不良結局包括急性胎兒窘迫、新生兒窒息（Apgar<7分）、缺血缺氧性腦病、圍產兒死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組胎兒生長指標比較

對比各組胎兒生長指標，對照組vs觀察組：胎兒雙頂徑增長值（t=5.08，P=0.0001）、胎頭圍增長值（t=2.82，P=0.006）、腹圍增長值（t=0.69，P=0.49）、股骨長度增長值（t=0.19，P=0.85）；對照組vs健康組：雙頂徑增長值（t=5.59，P=0.0001）、胎頭圍增長值（t=3.36，P=0.001）、腹圍增長值（t=1.07，P=0.29）、股骨長度增長值（t=0.95，P=0.35）；對比觀察組、健康組的測量指標，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組新生兒結局比較

對照組新生兒體重顯著低于觀察組（t=4.72，P=0.0001），且顯著低于健康組（t=6.47，P=0.0001）。對照組急性胎兒窘迫2例，新生兒窒息6例，新生兒不良結局發生率20.0%；觀察組新生兒窒息2例，發生率5.0%；健康組新生兒窒息1例，發生率2.5%；對照組新生兒不良結局發生率高于觀察組（χ2=4.11，P=0.043），且高于健康組（χ2=6.14，P=0.013），差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組與健康組之間差異無統計學意義（χ2=0.35，P=0.556），見表2。

3 討論

胎兒生長受限是圍生期主要并發癥之一，孕期檢查通過超聲診斷可對FGR進行診斷、早期預測[3]。研究表明，FGR病例發生死胎、死產的幾率增大，不良圍產兒結局發生率也有增加趨勢[4]。胎兒窘迫發生率、新生兒窒息發生率與新生兒出生體重呈負相關[5]。影響孕32周前后胎兒生長受限的相關因素很多，及時針對高危孕婦進行干預治療，能對FGR產生積極影響[6]。母體合并癥及并發癥是常見的原因，通過及時地對癥處理、宮內輔助治療，FGR孕婦也能跟健康孕婦一樣取得良好的妊娠結局[7]。因此，孕婦按照常規孕檢計劃進行，對于FGR的早期診治至關重要，通過恰當早期干預，有望改善FGR的孕期狀況及圍產兒預后。

FGR的常規治療主要以孕婦戒除吸煙酗酒等不良嗜好、加強孕期營養、均衡膳食、低流量吸氧等為主，補液治療也是一個重要手段，目前還提倡通過補液來補充孕婦體內維生素C、葡萄糖、氨基酸等達到輔助治療的作用。孕中期后，孕婦的熱量在非孕基礎上應增加200 kcal，以便滿足自身及胎兒能量供給，同時還應增加維生素、氨基酸等滿足胎兒體格發育[8]。研究表明，如果彩超檢查提示胎兒的臍動脈S/D值升高或（和）羊水偏少時，給予孕婦低分子肝素皮下注射，能起到改善作用[9]。FGR孕婦存在血栓前狀態，血小板計數低于正常孕婦[10]。低分子肝素治療FGR的原理主要是用藥后改善孕婦的血液高凝狀態，在不增大凝血功能異常風險的前提下，血流狀態的改善有利于增加胎盤血液供應，子宮內環境得到提高，胎兒的生長發育情況得到改善。而且，低分子肝素能對血管壁起到很好的保護作用[11]。低分子肝素可有效改善胎盤絨毛形態，明顯改善胎盤的缺氧、缺血狀態，促進FGR胎兒生長發育[12，13]。

本文旨在探討FGR有效的治療方式，從胎兒生長發育的過程來看，胎盤維持良好的血流交換是胎盤功能正常的重要前提，因此，對胎盤血流交換的研究也構成了FGR診治的基礎，丹參與低分子肝素都是臨床輔助治療FGR較為常見的藥物。我們將80例FGR孕婦分為兩組，在常規治療的基礎上，對照組加用丹參治療，在一定程度上發揮了治療效果，對比兩組治療后的檢測結果顯示胎兒腹圍增長值、股骨長度增長值接近健康組數據，提示丹參輔助治療后胎兒的宮內發育得到改善，可能與改善胎盤血流交換有關，但是對照組與觀察組采用低分子肝素治療的效果相比，仍然存在一定差距，使用低分子肝素治療的觀察組胎兒發育情況顯然優于對照組，胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度增長值均與健康組無顯著性差異（P>0.05）。通過積極干預后，不僅觀察組胎兒的宮內生長情況基本接近健康組胎兒，而且分娩后新生兒體重與健康組相比也無顯著性差異，而最大的收益還在于降低新生兒不良結局的發生率，低分子肝素的應用從根本上改善了胎兒的子宮內環境，觀察組只有2例新生兒窒息，無急性胎兒窘迫、缺血缺氧性腦病、圍產兒死亡病例，新生兒預后得到改善，對于降低醫療費用、節約醫療資源具有重要意義。

不過本次研究結果顯示低分子肝素對FGR有積極作用，但仍存在不足之處，本文缺乏對所有孕產婦、新生兒的長期跟蹤隨訪，因此低分子肝素治療FGR對母嬰雙方的長期效果仍有待進一步探討。

綜上，低分子肝素治療FGR的療效顯著，能夠改善孕期胎兒宮內發育，改善新生兒結局，值得臨床工作者深入研究以及在臨床推廣。

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（收稿日期：2015-03-20）