改良式會陰側切術298例的臨床效果觀察

張小燕　 徐貞淑

[摘要] 目的 探討初產婦應用改良式會陰側切術進行自然分娩的臨床效果。 方法 選取我院產科行陰道分娩的初產婦298例，隨機分為觀察組和對照組各149例，觀察組患者行改良式會陰側切術，對照組患者行傳統會陰側切術，比較兩組患者會陰切口愈合情況、術后疼痛分級、撕裂傷發生情況、術后住院時間。 結果 觀察組患者Ⅱ級愈合占2.01%，對照組患者Ⅱ級愈合及傷口感染占12.75%，觀察組患者傷口愈合情況明顯優于對照組（P<0.05）；觀察組患者術后疼痛明顯輕于對照組（P<0.05）。觀察組撕裂傷發生率為20.80%，對照組為47.65%，觀察組患者撕裂傷發生率明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患者術后平均住院時間為（3.24±0.21）d，對照組為（4.82±0.19）d，觀察組患者術后平均住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。 結論 25°～30°改良式會陰側切術可減輕產婦產后疼痛，降低撕裂傷發生率，改善傷口愈合情況，縮短術后住院時間。

[關鍵詞] 改良式會陰側切術；傳統會陰側切術；自然分娩

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0046-03

在自然分娩過程中，因為胎兒體積較大，會陰體過緊、過高，第二產程相對縮短等原因，常導致軟產道或嬰兒損傷。會陰側切術不但可防止撕裂傷、保護會陰，還可以降低術后并發癥發生率，減輕分娩對產道的損傷，故常應用于臨床[1]。但臨床實踐發現，傳統會陰側切術卻具有傷口愈合時間長、縫合難度大、撕裂傷發生率相對較高等缺點[2]。為提高手術質量，降低產婦痛苦，我院于2009年1月～2012年12月將改良式會陰側切術應用于初產婦自然分娩，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年12月于我院產科行陰道分娩的初產婦為研究對象，共298例，年齡21～35歲，平均（26.42±5.94）歲，身高（145～174）cm，平均（163.34±8.43）cm，孕周為（36～42）周，平均（39.78±2.16）周，胎兒體重約為（2600～4100）g。納入標準：初產足月產婦；胎兒頭位產婦；行陰道分娩產婦；具有外陰側切術手術指征產婦；簽訂知情同意書產婦。排除標準：經產產婦；早產產婦；胎兒過大或頭盆不稱需剖腹產產婦；其他原因需剖腹產產婦；外陰病變產婦；妊娠高血壓產婦；妊娠糖尿病產婦；未簽訂知情同意書產婦。將所有初產婦按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組149例，兩組產婦在年齡、身高、孕周等一般資料方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究均經患者及其家屬知情同意，與患者及家屬簽訂知情同意書，并報我院倫理委員會備案處理。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

觀察組患者行改良式會陰側切術，對照組患者行傳統會陰側切術。所有患者術前均予會陰常規消毒，并以利多卡因注射液做阻滯麻醉和局部麻醉[3]。在評價產婦不存在產力異常情況后，將會陰體視為垂直分界點，于會陰左側組織標記出45°（對照組）或25°～30°（觀察組）引線，在兩次規律性子宮收縮期間作一長約3～4 cm左右的會陰切口。產婦自然分娩后仔細觀察會陰切開部位深度，并將帶尾紗布填塞于陰道內，以免宮內血液流出，不利于手術視野的暴露。在進行會陰切口縫合時，應仔細辨認切口頂端，縫合第一針一定要超過其0.5 cm，以免出現黏膜下血腫或出血；在縫合陰唇系帶處時，為保證切口對合良好，預防皮膚邊緣發生內翻，應采用陰道黏膜層間斷縫合，皮膚縫合為連續皮內縫合；縫合會陰肌層時，應采用間斷褥式縫合法以0號線進行。在以兩種會陰側切術行自然分娩后，切記將帶尾紗布及時取出，并按產科常規護理措施對產婦進行會陰、生活習慣、心理等護理。

1.3 療效評價標準

1.3.1 產婦術后疼痛程度評價標準[4] 產婦術后疼痛程度采用6級評分法進行評價。Ⅰ級：未感疼痛，或僅偶有輕微不適癥狀；Ⅱ級：偶有疼痛，且程度較輕；Ⅲ級：存在無法忽視的疼痛，但對正常生活無影響；Ⅳ級：存在無法忽視的疼痛，且對產婦注意力有一定的干擾；Ⅴ級：存在無法忽視的疼痛，對日常生活活動均有一定的影響，但產婦可完成排便、進食等生理需求；Ⅵ：疼痛程度劇烈，需臥床休息。

1.3.2 產婦會陰切口愈合情況評價標準[5] 于產婦自然分娩3 d后觀察會陰切口愈合情況。Ⅰ級愈合：會陰處皮膚無硬結、壓痛、紅腫等現象，切口平整；Ⅱ級愈合：皮膚出現硬結、壓痛或紅腫等現象，但切口仍平整；傷口感染：會陰切口裂開，愈合差，局部出現紅腫，且有水樣物或膿液流出，壓痛明顯。

1.4 觀察指標

會陰切口愈合情況、術后疼痛分級、撕裂傷發生情況、術后住院時間。

1.5統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者會陰切口愈合情況比較

觀察組患者Ⅰ級愈合146例，Ⅱ級愈合3例，無一例患者出現傷口感染，Ⅱ級愈合占2.01%；對照組患者Ⅰ級愈合129例，Ⅱ級愈合19例，1例患者出現傷口感染，Ⅱ級愈合及傷口感染占13.42%。觀察組患者Ⅰ級傷口愈合情況明顯優于對照組，兩組間存在顯著性差異（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者會陰切口愈合情況比較[n（%）]

2.2兩組患者術后疼痛程度比較

觀察組患者術后Ⅰ級疼痛102例，Ⅱ級38例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，無一例患者發生Ⅴ級或Ⅵ級疼痛；對照組患者分別為34例、28例、73例、14例，亦無一例患者發生Ⅴ級或Ⅵ級疼痛。觀察組患者術后疼痛（Ⅰ級+Ⅱ級）明顯優于對照組（Ⅰ級+Ⅱ級），兩組間存在顯著性差異（χ2=93.4938，P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者撕裂傷發生情況比較

觀察組共31例患者發生撕裂傷，占20.80%，對照組患者共71例患者發生撕裂傷，占47.65%。觀察組患者撕裂傷發生率明顯低于對照組，兩組撕裂傷發生率比較存在顯著性差異（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者撕裂傷發生情況比較[n（%）]

2.4兩組患者術后住院時間比較

觀察組患者術后平均住院時間為（3.24±0.21）d，對照組為（4.82±0.19）d。觀察組患者術后平均住院時間明顯短于對照組，兩組間存在顯著性差異（t=68.1025， P=0.0000<0.05）。

3 討論

近幾年來，隨著對母嬰安全的要求不斷提高，多數初產婦分娩時需行會陰側切。作為產科常見的手術，會陰側切主要為嚴重裂傷盆底組織，并且緩解胎頭受到盆底組織的壓迫展開的縮短第二產程、縮短分娩時間的手術。會陰是位于肛門和陰道口之間的軟組織，在分娩過程中，為產道最外面的部分。從生理性結構上來講，陰道出口為橢圓形，而不是圓形，再行會陰側切的過程中，如果切口長度相等，側切角度越大，其相對出口的徑線也就越小，這樣就會使胎兒娩出時遇到較大的阻力，引發各層組織損傷。而側切角度越小，其相對出口的徑線也就越大，使胎兒娩出時遇到的阻力就會越小，避免引發各層組織損傷。

傳統45°會陰側切盡管對直腸影響較小，但組織切開較多，且此處血流供應較豐富，故術中及術后出血量多，疼痛及局部腫脹明顯。從解剖學上進行分析，陰唇不但皮下脂肪層較厚，且血管與神經也較為豐富，其后端融合于會陰體之前。骨盆底部肌肉與筋膜，只有會陰深橫肌、淺橫肌及其相應的筋膜于中心腱匯合，大小陰唇的中間部位組織最為豐厚，且距離會陰體越近，其皮下脂肪越少，組織越薄。為此，小角度側切，不但更靠近會陰體，組織損傷及出血量小，且炎性反應也相對較輕。由于切口與肛門、直腸保持一定的角度，即使延長切口也難以導致會陰較大程度的裂傷。

與傳統45°會陰側切相比較，改良式會陰側切術（25°～30°）具有以下優點：①術中及術后出血量少，切口小，肩難產發生率較低。縱橢圓形的陰道口有利于胎兒頭部的俯屈，行傳統的45°會陰側切術時，切開了部分肌肉，使肌肉與子宮收縮的協同作用降低，縱橢圓形的陰道口性狀遭到破壞，使部分胎兒胎頭未發生俯屈而直接分娩出，較易發生肩難產[6-8]。②25°～30°角度小，對神經和肌肉損傷少，且對陰道內部撕裂傷的出現具有一定的預防作用。在行45°傳統會陰側切時，部分肛提肌和球海綿體肌被切斷，切口彈性相對較差，撕裂傷較重。改良的25°～30°會陰側切術切斷的球海綿體肌附近的肌腱，分娩時可使皺壁的彈性增大，故可降低撕裂傷的發生率[9-11]。③縫合簡單，愈合情況佳。由于組織較薄，暴露的切口明顯，故進行縫合時操作簡單，對肌肉損傷小，再次發生撕裂傷的可能性低。因陰道非“圓形”而呈“縱橢圓形”的生理結構，故在進行會陰側切時，當切口長度一定時，角度越大，出口徑線相對越短，娩出胎兒時的阻力越大，組織損傷的機率越高；當側切角度減小時，出口徑線相對較長，娩出胎兒阻力降低，故組織損傷的機率也隨之降低[12，13]。此外，傳統的45°會陰側切術由于傷口張力大、組織相對較厚、縫合針數多，故術中術后疼痛明顯；而25°～30°改良會陰側切術縫合針數少，不僅可縮短手術縫合所用的時間，還可減輕牽拉痛，降低傷口感染的發生率[14]。

徐云芳等[1]將改良式側切應用于自然分娩，不但降低了會陰切口的出血量，還降低了重度疼痛以及切口炎癥發生率。李義兵等[15]對比不同側切角度在自然分娩中的應用價值，45°側切不但能夠有效提高切口愈合率，還可有效降低切口疼痛，縮短住院時間。在本研究中，觀察組會陰切口愈合、術后疼痛程度、撕裂傷、平均住院時間等均顯著優于對照組，與上述學者研究結果較為一致，提示改良式會陰側切（25°～30°）顯著優于傳統會陰側切（45°），可有效提高分娩質量，促進產婦產后康復。

綜上所述，改良式25°～30°會陰側切術能夠最大程度減少剪開組織，減少出血量，減輕產婦產后疼痛，降低撕裂傷發生率，改善傷口愈合情況，縮短術后住院時間，是一種較好地輔助孕婦分娩的方法，值得應用于臨床。

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（收稿日期：2014-12-29）