有限內固定結合外固定架與VSD一期治療開放性Pilon骨折

喬兵 郭奮軍 高秀梅

[摘要] 目的 探討有限內固定結合外固定架+創面VSD引流技術在開放性Pilon骨折中的治療效果。 方法 對2011年2月～2015年2月采用有限內固定結合外固定架和VSD引流技術一期治療開放性Pilon骨折23例，并進行隨訪，評估療效。 結果 23例患者隨訪6～18個月，平均12個月。骨折愈合后依據AOFAS評分，優13例、良7例、差3例，優良率為86.96%。 結論 有限內固定結合外固定架與創面VSD引流治療開放性Pilon骨折可達到一期治療的滿意效果。有限內固定結合外固定架可獲得良好的復位和穩定的固定，徹底清創VSD應用降低了創口感染、皮膚壞死等并發癥的風險。術后骨折愈合和踝關節功能恢復臨床效果滿意。

[關鍵詞] 有限內固定；外固定架；VSD；開放性Pilon骨折；一期治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0052-03

Pilon骨折是波及脛距關節面與干骺端、脛骨遠端的關節內骨折，多數需要手術治療，屬高能量損傷，受傷機制一般為軸向壓力、旋轉暴力、直力打擊、距骨的巨大反沖力致踝關節損傷，其程度往往比X線反映的更嚴重，特別是開放性骨折易發生創口感染、皮膚壞死、創傷性關節炎、關節僵直等并發癥，故一期治療顯得至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例患者，男18例，女5例；年齡19～53歲，平均36歲。交通事故傷10例，墜落傷8例，重物砸傷5例。所有病例均為開放性骨折。骨折按Ruedi-Allgouer分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，軟組織損傷按Gustilo分型，Ⅱ型11例，ⅢA 9例，ⅢB 3例。術前攝X線片并進行CT三維重建，評估骨折部位及移位程度，確定開放性傷口延長的方向及選擇有限內固定的植入物。

1.2 手術方法

根據術前X線片及CT三維重建影像學資料和軟組織損傷情況確定如下步驟：①開放傷口—延長傷口的正確處理和選擇；②恢復腓骨長度并固定；③重建脛骨關節面；④填充植骨；⑤外固定架內側支撐應用；⑥VSD封閉引流。手術在椎管內麻醉下或全麻下施行。術前常規靜滴抗生素、肌注破傷風抗毒素。

1.2.1 開放創口處理 6～8 h內徹底清創，肥皂水——鹽水——雙氧水——鹽水大量沖洗，創口碘伏灌洗，清除污染壞死組織及異物，盡量保留有支撐作用的骨折塊以備有限內固定。但對超過8 h的開放性Pilon骨折應分步延期治療[1]。

1.2.2 腓骨骨折以及脛骨關節面塌陷移位的處理 對腓骨骨折取后、外、腓側切口，良好復位恢復其長度，應用螺釘、腓骨遠端解剖板或1/3弧形板固定。缺損明顯者植骨。開放傷口延長顯露脛骨遠端時應由皮膚到骨膜全層切開，與后外腓側切口間保留至少8 cm寬度，顯露骨折斷端時全層骨膜下剝離。關節面骨折塊按由后向前、由外向內的順序牽引、撬拔、手法等方法準確復位帶軟骨面的骨塊。后踝超過1/4關節面的骨折塊及內踝骨折盡量采用螺釘固定，最好為3.5 mm或4.5 mm空心釘以便操作順利。干骺端較小骨折塊經皮或經骨克氏針不同平面固定。重建踝穴力求關節面無缺損及塌陷，恢復光滑度。開放性Pilon骨折最易發生干骺端松質骨丟失和骨缺損，對此決不能“姑息將就”，必須毫不猶豫地進行植骨處理，因為這是影響骨愈合的關鍵所在[2]。

1.2.3 外固定架的固定 于脛骨前內側遠離骨折線近端縱向平行鉆入2枚直徑5 mm Schanz針，于遠離離骨折端遠端的跟骨或第1跖骨、舟狀骨平行鉆入直徑5 mm Schanz針2枚，固定夾鉗、連接棒連接Schanz針，組成穩定的踝部三維框架，使外固定架跨踝活動軸和踝關節本身運動軸一致。C臂監視下，牽引復位，調整矯正，測量力線，滿意后初始固定踝關節于中立位，擰緊所有部件。

1.2.4 VSD放置覆蓋 選用武漢維斯第醫用科技有限公司生產的VSD材料。根據創面形狀的大小選擇面積適宜的高分子泡沫材料。吸引管可填塞于深部創面以去除死腔。VSD覆蓋面應大于創面，高分子泡沫材料間斷縫合固定于正常皮膚上，修剪引流管，使引流管與敷料邊緣的距離<1 cm，3根為一組，以三通管相連，最終合并為1根總引流管接負壓，中間1根為沖洗管備用，透明透氣膠粘貼膜封閉粘貼，勿使外固定架Schanz釘道漏氣。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，脫水、消腫、預防感染治療。VSD沖洗管3 L/d，抗生素生理鹽水沖洗一次，間斷或持續負壓吸引，5～7 d后拆VSD，視創面愈合情況行相應處理。每月X線復查。4～6周根據骨折部位及愈合情況，調整外固定架遠端Schanz針“解放”踝關節，8～12周根據骨折愈合情況決定是否拆除外固定架，踝關節功能鍛煉，扶雙拐不負重行走。拆除外固定架后每2個月X線復查，決定是否負重。每月隨訪，參照美國足踝外科協會（AOFAS）評分，觀察踝關節功能情況。對患者術后疼痛、功能活動、自主活動、前后活動、后足活動、踝抽屜試驗、足部對線、最大步行距離、地面步行、異常步行等進行全方位評估。

2 結果

術后隨訪6～18個月，平均12個月，除1例VSD應用后肉芽創面二期游離植皮外，22 例均一期愈合，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間12～16周。骨折愈合后依據AOFAS評分量評估[3]，優：跖屈足，踝與足排列正常共13例；良：跖屈足，踝與足排列成角，無明顯臨床癥狀共7例；差：非跖屈足，踝與足排列嚴重對線不佳，有明顯臨床癥狀共3例。優良率為86.96%（20/23）。

3 討論

Pilon骨折是指累及脛骨遠端關節面的脛骨遠端骨折，可能伴有內、外、后踝骨折，是法國放射醫師Etieme Destot于1911年第一次命名并描述脛骨遠端骨折的一個概念。Pilon骨折是治療上頗具挑戰的骨折類型之一，占脛骨骨折的7%～10%[4]。Pilon骨折的軸向壓縮、旋轉暴力打擊，距骨反沖等系列受傷機制，致周圍軟組織嚴重損傷是其主要特征，因為脛骨遠端軟組織覆蓋少，側支循環差，是全身皮膚條件極為不安全的部位，特別是開放性損傷[5]。Pilon骨折的復雜性，常規X線片有時難以反映其真實情況，對骨折線的走向，骨塊的數量及移位程度，冠狀位和矢狀位關節面有無塌陷及塌陷程度，下脛腓聯合有無分離，CT掃描三維重建比X線有明顯的優勢，因此，術前常規CT掃描三維重建是必要的，可對固定方式的選擇和預后功能的評估提供可靠依據。

Pilon骨折復位的質量、固定方式和手術時機的選擇、軟組織損傷的正確處理和并發癥的預防是治療的關鍵。臨床效果取決于骨折的類型以及軟組織損傷的程度，而軟組織的保護和修復又是治療效果的先決條件。隨著損傷控制骨科（DCO）理念的不斷完善[6]，及時清創、簡單有效、不干擾創端血運、不加重軟組織損傷的方法復位穩定骨折斷端是Pilon骨折這一高能量損傷的治療核心[7]。切開復位鋼板內固定對周圍軟組織剝離廣泛，勢必加重其損傷，所謂“堅強內固定”的脛骨遠端鋼板系列植入會導致軟組織張力增加，易發生皮膚感染、壞死、鋼板外露等不良后果，對踝關節功能造成嚴重影響，容易引發醫療糾紛。由此可見，AO原則并不能解決開放性Pilon骨折[8]。嚴重開放性Pilon骨折常合并腓骨遠端即外踝骨折，并與脛骨遠端骨折塊相連，通常波及下脛腓聯合。因此，踝關節外側柱的準確復位鋼板內固定是穩定關節的基礎，是治療Pilon骨折的前提。腓側軟組織豐厚，應用“AO”原則行解剖復位堅強內固定，可恢復外踝外翻角及下脛腓聯合的完整性，又可使脛骨遠端前外側乃至后側骨折塊復位，有利于整個脛骨遠端關節面的復位重建，故先行腓骨遠端的處理。對開放性Pilon骨折脛骨關節面的重建，應遵循損傷控制骨科（DCO）的指導原則，小切口、少剝離、小干擾、少置物（內固定材料）地間接復位，行螺絲釘或克氏針有限內固定，這樣就達到了保護組織、保證血運、保留活性的目的。由于Pilon骨折脛骨遠端關節面撞擊嵌壓、關節面塌陷形成骨缺損，易發生骨折不愈合和創傷性關節炎。因此術中填充植骨是必需的，同時對支撐復位提供了條件，特別有利于骨折愈合。手術應注意脛側與腓側切口至少保持7～8 cm寬度。腓骨遠端（外踝）堅強內固定，脛骨遠端骨折塊有限內固定后，恢復了關節面的完整性，外固定架在良好的復位情況下安裝固定，有時還可使分離、旋轉、移位得以更好的復位。Pilon骨折手術治療應強調細致的軟組織顯露，骨折端的有限剝離，間接復位技術，穩定固定后的早鍛煉晚負重原則，即由“AO”向“BO”原則轉變。有限內固定結合外固定架保證了骨折復位的穩定性、牢固性，有效減輕了軟組織再損傷。外固定架遠端的“關節軸”與踝關節運動軸保持一致，術后一定期限內通過放松外固定架來進行踝關節早期功能鍛煉，當關節囊與韌帶的功能重建后，骨折處形成相對牢固的纖維性骨痂時即可去除外固定架，有效防止“應力遮擋”效應，平衡了骨折與軟組織之間的矛盾，遵循了Blauth等[9]提出的“3P”生物學原則。

VSD技術用于治療各種類型的軟組織損傷及感染已經取得了肯定的療效[10]。在嚴格清創和正確評估軟組織損傷程度的基礎上，建立良好的VSD封閉沖洗引流系統可有效減低延遲愈合率、骨折不愈合率和感染率[11]。VSD使開放創面變為閉合創面，防止肌腱、骨膜等組織外露。其組織相容性保護了軟組織的活性，利于愈合。VSD使創面與外界隔絕，有效預防交叉感染，降低了院內感染發生率[12]。全方位分布均勻的引流可有效吸除滲出液，壞死組織和細菌，避免了反復換藥，減輕了患者痛苦，本組病例除1例二期植皮外，創面均一期愈合。

通過本組病例治療的總結，我們認為應用有限內固定結合外固定架與VSD技術治療開放性Pilon骨折，具有如下優點：①腓骨遠端的解剖復位堅強內固定有效保證了踝關節的穩定性，而且不易發生鋼板外露并發癥，因其局部軟組織豐厚；②脛骨遠端關節面重建時采取了有限內固定、損傷控制原則，手術創傷小，軟組織損傷輕，小切口顯露，周圍剝離少，對骨折塊的血運干擾小，有活性的骨折塊極利骨折愈合；③干骺端植骨不僅對關節面恢復具有支撐填充作用，更有利于骨折愈合爬行替代過程的促進；④外固定架使用的固定可靠性已被臨床實踐所證明，其可調整型在術中術后具有間接復位的效果，超關節固定有利于關節囊及韌帶功能的重建修復，與踝關節運動保持一致的外固定架“關節軸”在一定期限內達到早期鍛煉的目的；⑤VSD可有效覆蓋肌腱、骨膜等組織，并保留其活性、對滲出液、壞死組織、細菌的引流效果顯著，有效降低了創面并發癥。應用此綜合技術使開放性Pilon骨折愈合率高，并發癥少，既能達到滿意的復位固定，又能使軟組織創面一期愈合，最大程度恢復了踝關節的功能，在早期清創的基礎上，是開放性Pilon骨折的首選治療方式。

[參考文獻]

[1] 高勁謀. 損傷控制外科的進展[J]. 中華創傷雜志，2006， 22（5）：324-326.

[2] 黃洪，儲輝，俞航，等. 影響脛骨Pilon骨折療效的相關因素分析[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（6）：490-494.

[3] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J]. Foot & Ankle International，1994，15（7）：349-353.

[4] 裴國獻. 洛克伍德-格林成人骨折[M]. 第6版. 北京：人民軍醫出版社，2009：1812-1813.

[5] 郭文川，吳曉東，康鵬飛，等. 有限切開復位外固定架治療脛骨遠端骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（3）：283-284.

[6] Giannoudis PV. Surgical pnorities is damage control in polytrauma[J]. J Bone Joint Surg（Br），2003，85（4）：478-483.

[7] 劉宗超，華強，王振龍，等. 開放性 Pilon 骨折2種治療方法的療效比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2014，29（1）：88-89.

[8] Rüedi TP，Allgower M. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J]. Injury，1969，1（2）：92-99.

[9] Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：A study of three techniques[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2001， 15（3）：153-160.

[10] 葛占洲，陳秀民，王在斌，等. 負壓封閉引流技術結合組織瓣轉移組織修復足踝部軟組織缺損[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2013，28（2）：198-180.

[11] Siwach R，Singh R，Arya S，et al. Treatment of 78 type II and type IIIa open fractures by primary closure on suction drain：A prospective study[J]. Journal of Orthopaedics and Traumatology，2007，8（4）：173-176.

[12] 張益平，譚穎微. 切開復位內固定治療Pilon骨折療效的影響因素分析[J]. 中國現代醫生，2013，51（32）：53-55.

（收稿日期：2015-04-14）