胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損不同臨床術式的療效探討

王黎明 薛建學 毋夢哲

[摘要] 目的 探討治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損采用前后路減壓內固定術的臨床療效。 方法 將2010年1月～2013年1月我院收治的不同程度胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損的60例患者作為研究對象。根據ASIA分級標準，分為B級12例，C級20例，D級28例，并隨機分為前路減壓內固定組（A組）和后路減壓內固定組（B組）。分別測定兩組患者手術后傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分相對手術前的恢復狀況和ASIA分級變化情況。 結果 治療后，后路減壓內固定組（B組）傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分恢復情況與前路減壓內固定組（A組）差異不顯著，A、B組術前、術后ASIA分級變化顯著。 結論 前、后路減壓內固定術均可治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損，但兩者臨床療效無明顯差異。

[關鍵詞] 胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損；前、后路減壓內固定術

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0058-03

胸11～腰2（T11～L2）脊柱節段一般被稱為胸腰椎脊柱，承擔人體大部分重量。此處發生骨折往往會損傷脊髓或馬尾神經，因此被稱為胸腰椎脊柱骨折合并脊髓損傷[1]。目前，胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損的臨床治療，主要包括前路減壓椎體間撐開植骨內固定術和后路椎弓根椎體楔形截骨減壓內固定術。本文主要探討治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損采用前、后路減壓內固定術的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月～2013年1月我院收治的不同程度胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損患者60例作為研究對象。根據ASIA分級標準，B級12例，C級20例，D級28例，并將每個等級患者按隨機分布表法平均分為前路組（A組）和后路組（B組）。其中前路組（A組）30例：男16例，女14例，年齡25～60歲，平均（32.0±7.0）歲。后路組（B組）30例：男13例，女17例，年齡23～65歲，平均（35.0±9.4）歲。

1.2方法

A組：患者以側臥位行全身麻醉后，醫生手術顯露患椎及椎間隙，切除周圍組織，校正后凸畸形，自體骨植骨或置入CAGE[2]，前路鋼板內固定。B組：患者以俯臥位全身麻醉后，醫生手術切開一個后正中切口，隨后顯露患椎，將椎弓根螺釘植入患椎上下椎，并切除患椎椎板、椎弓根和橫突，將術前測量的患椎前后緣高度差作為楔形底部行椎體楔形截骨，最后封閉間隙，固定椎弓根螺釘系統。

1.3 觀察指標

測定兩組患者手術后傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分恢復狀況及ASIA分級變化情況，分析胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損患者神經功能恢復情況。

1.4 統計學方法

應用 SPSS15.0軟件分析，計量數據用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2校驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療術前、術后ASIA分級變化情況

治療后兩組ASIA分級E級比例均顯著高于治療前（P<0.01）；治療后兩組間ASIA分級比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。

表1 A、B組術前、術后ASIA分級變化情況[n（%）]

注：△與B組術后比較，P>0.05

2.2 A、B組術后傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分恢復程度比較

兩組術前術后傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 A、B組術后傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分恢復程度比較（x±s）

3 討論

身體大部分重量都集中于胸腰椎脊柱處，所以椎體骨皮質會因為壓迫而明顯變薄。因此，胸腰椎脊柱骨折常合并脊髓損傷，主要病因為神經壓迫，患者表現為不同程度的功能障礙。本次納入研究的對象均存在不同程度的神經組織損傷情況，因此治療上解除神經組織受到的壓迫可有利于受壓神經功能的恢復。胸腰椎脊柱骨折伴脊髓損傷者病例解剖特點：脊柱成角畸形，機化的血腫、鈣化組織壓迫脊髓，受傷椎體碎骨向后移，髓核、椎間盤組織進入椎管[3-5]。導致脊髓損傷的主要原因是椎管前方致壓物。硬脊膜前方減壓手術是治療陳舊性胸腰段脊柱骨折常用方法。當椎體后上側受到壓迫時，應在較小的范圍內進行切除，如果合并有椎間盤后突或整個椎體的后壁向后移位，則需要給予較大范圍切除[6-8]。手術入路選擇需要從癥狀重的一側，在進行前方減壓治療時，開槽深度要超過中線，到對側椎弓根基底部。前外側手術治療后，需要負壓引流，并保持引流通暢。脊髓損傷必致截癱或不完全截癱并發肢體運動喪失，二便功能障礙，發病后西醫對脊髓損傷的治療采用手術減壓只能恢復椎管口徑免使受損脊髓再度受損而導致永久性癱瘓或截癱，但對神經損傷后的麻痹不全的神經恢復束手無策，從而使大多數患者保貴肌體永久性的躺在輪椅上度過，若因治療不當或延誤治療遲發缺血性神經再度損害[9，10]。

本研究比較了前路減壓和后路減壓治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓損傷。此ASIA分級是美國分級。A完全性損傷，骶段S4、5無任何運動及感覺功能保留；B不完全性損傷，神經平面以下，包括骶段S4、5存在感覺功能，但無任何運動功能；C不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級，D不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E正常，感覺和運動功能正常。脊柱側彎的嚴重程度多通過對側彎曲角度的測量得以評估，而角度測量最常采用的是 Cobb角度測量方法。用于測量的X 線片為脊柱標準全長的正位相。神經功能JOA評分是日本骨科協會評估治療評分（Japanese Orthopaedic Association Scores），JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯。改善指數=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/ 29-治療前評分]×100%。通過改善指數可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。表1結果顯示A、B組術前、術后ASIA分級變化顯著，對胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損均有臨床療效（P<0.05）。表2顯示A、B兩組術后傷椎高度、Cobb角、神經功能JOA評分恢復程度對比無統計學差異（P>0.05）。

從臨床研究結果來看，治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損的主要目的是解除椎管內狹窄[11，12]。前路手術主要通過椎體間支撐植骨或內固定以恢復傷椎高度，此法既可看清楚椎管內組織對脊髓的壓迫，也可避免后路減壓過程中脊髓的進一步牽拉，保護脊髓[13，14]。后路手術方法在對后路減壓、復位內固定方面療效顯著，同時也可以解決脊柱中柱和前柱的減壓、復位與內固定問題[15]。

綜上所述，前、后路減壓內固定術均可治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損，但兩者臨床療效無明顯差異。

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（收稿日期：2014-12-29）