關于定點醫院醫保管理工作的若干思考

毛樹偉

[摘 要]隨著新醫改的不斷深入，全民醫保制度的實施，參保人員不斷增多，醫院門診和住院病人中各種醫?；颊咴絹碓蕉?，醫保管理部門也對定點醫院如何加強醫保患者的管理提出了諸多要求。醫保定點醫院既是醫療保險服務的提供者，又是醫保制度中各方利益的交匯點。因此，醫保管理工作已成為醫院管理工作中的重中之重。

[關鍵詞]定點醫院；醫保管理；創新

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.15.041

1 認清形勢，更新觀念，不斷創新

黨的十八大和十八屆三中全會提出了“健全全民醫保體系”“健全社會保障經辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”等一系列全面深化改革的新目標和新要求。進一步深化醫改對公立醫院管理提出了嚴峻挑戰，醫保事業的快速發展要求公立醫院適應全民醫保管理的新形勢。基本醫療保險由外延擴張轉變為內涵發展，意味著醫保管理由粗放走向精確精細，由注重政策出臺轉變為更加注重政策的落實。醫保管理工作是一個政策性強、要求高、與參保人員利益相關的民生工作。為此，醫院適應醫保制度改革的要求，不斷創新和完善自身管理。

該院在唐山市是醫保定點最多、最復雜的三級甲等醫院，其中涵蓋了唐山市職工醫保、城鎮居民醫保、生育保險、離休醫保和十三家縣區醫保、十九家新農合。臨床醫生對繁紛復雜的醫保政策、操作流程、藥品診療項目醫保類別掌握感到吃力，原來的工作模式逐漸難以適應工作量大幅增加的需要。

隨著新醫改的不斷深入，全民醫保制度的實施，參保人員不斷增多，參保人員自身對醫?；颊呔歪t流程、醫保登記審核、報銷結算的內容和程序也不甚了解，導致在醫療、結算報銷、咨詢服務工作中出現了一些問題，甚至引發了醫患、醫保、?；贾g的矛盾和糾紛。

隨著醫療服務技術不斷提高，參保患者就醫需求快速釋放，不斷攀比，醫保待遇需求不斷提高。導致舊的醫保制度不能保證參保患者享受更好的醫保待遇，這就要求醫院將不斷提高的醫療服務技術反饋到醫保管理部門，從而推動醫保政策和制度的改革。

2 完善醫院醫保管理工作措施

一是以“病人為中心”，優化醫保服務管理：在做好原有醫保就醫服務的基礎上，進一步優化醫?；颊呔歪t管理，確保各個環節便捷、規范、科學?；颊咴陂T診就醫時設立專門醫保收費窗口方便患者劃卡交費，醫保政策有特殊變動時及時張貼于門診大廳并設專人為門診接診醫生做好培訓，保證參?；颊吣芗皶r享受醫保待遇；針對住院患者，門診大廳懸掛“醫?；颊咦≡骸⒔Y賬流程圖”，住院期間為醫?；颊咛峁┳≡好咳涨鍐危鲈簳r提供費用明細清單、醫保結算單，讓病人明明白白消費。對于新農合每年一變的住院報銷比例除了對臨床科室做好宣傳外，還將各農合住院報銷比例匯總張貼于出院即報窗口。將新農合大病保險報銷流程制作成宣傳榜懸掛于報銷窗口旁，并制作“明白卡”發給新農合患者，使其能在該院明明白白享受新農合補償待遇。

二是建立健全的信息宣傳網絡，提供快捷有效的信息服務：醫保政策的具體實施，措施正處于不斷調整、完善之中，對于工作在一線的醫護人員及參保人員在短時間內掌握政策調整的情況，難度較大。為盡快提高醫護人員醫保政策水平和可操作能力，進一步建立健全信息宣傳網絡。為確保醫保各種政策能及時落實到位，醫?？乒芾砣藛T進行分工，分管各臨床科室，負責政策宣傳培訓，同時由各科主任及護士長將政策傳達給每一位醫護人員。充分利用現代化信息工具，在醫院綜合信息管理平臺開灤總醫院主頁學習培訓中建立醫保專欄和新農合專欄，及時將醫保和新農合新政策、新制度發布到信息管理平臺，并同時制定發布具體實施流程，以方便臨床醫護人員為參?；颊咛峁┛旖莸尼t療服務。

三是主動適應醫保管理制度，重視各環節的管理：隨著該院HIS與市職工醫保、居民醫保、生育保險、離休醫保的并網上線工作的逐步完成，相關部門程序操作發生了很大變化，其環節管理涉及醫教、護理、財務、物價、藥劑、信息、住院收費處等眾多管理部門。針對諸多變化，醫?？仆晟屏烁鱾€環節的工作缺陷。與藥劑科、物價科配合對3 個目錄庫的信息進行及時維護和修正，并將審批限價衛材目錄發往信息管理平臺，為臨床準確使用藥品、衛材及診療項目奠定基礎；與醫教部、護理部協作，嚴格要求各科室每種報告單應與醫囑、費用三者統一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握“適”應癥、“限”制用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用“適”“限”藥品、特殊治療、特殊檢查結果的分析；加強了醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環節管理；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與住院收費處密切合作，制作了慢性病疾病對照表供門診收費人員使用，由信息科組織對住院收費處每位職工進行培訓，保障參保人員門診收費及入院身份確認、出院結算準確無誤。

四是加強醫保培訓：除了加強對醫保科內部管理人員進行培訓外，對臨床科室及相關科室進行培訓。定期組織全員培訓，對普遍涉及的內容，如醫保病人補錄問題、醫保病人報銷比例和如何避免醫保違規等內容進行全員醫保培訓；對特殊科室進行有針對性的培訓，如對婦產科門診如何理解生育保險政策，如何避免上傳錯誤進行專門培訓；對骨科、神經外科、心內科如何進行材料限價審批進行培訓。隨時對住院收費處等醫保政策執行相關科室進行培訓，更新收費員醫保服務意識，提高服務質量。

3 定點醫院醫保管理存在的困惑

一是醫保醫療費用控制困難：目前，大部分地方的醫保政策是“低水平、廣覆蓋”，實行“以收定支”，“平均定額”的結算方式。這種政策和付費方式與定點醫院對高新技術的廣泛應用、高價的醫保用藥范圍，形成了突出的矛盾。如果醫療費用高于最高支付限額，醫院將面臨很大的經濟風險；如果醫院中危重患者所占比例過高，醫院將面臨虧損，因此，在收治危重醫保患者時存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫?；颊撸瑢Α盎踞t療”的理解有誤，要求醫務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫院合理控制費用。

二是醫患之間矛盾加大：現行的醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫療保障。近年來，醫療保險制度發生了改變，按個人按比例分擔醫療費用替代了原有的公費醫療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸情緒。此外，醫保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解。部分患者在診療過程中將不滿情緒發泄至醫院醫務人員身上，從而加深醫患矛盾。

三是參保人員對醫保政策的誤解：醫保管理部門在宣傳醫保政策時，主要宣傳醫?；颊呖梢韵硎艿拇?，而很少宣傳其與醫院的結算方法，造成了參保人員對醫保的期望值過高。醫保患者住院治療時一味要求多用藥、用好藥，甚至要求搭車開藥?；颊邔︶t保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產生醫患雙方的矛盾，導致目前本不太和諧的醫患關系雪上加霜。

總之，如何做好醫院醫保管理工作，使醫院、患者、醫保管理部門三方都能滿意，是醫院管理工作中具有挑戰又非常重要的工作。作為醫院醫保管理人員要充分發揮主觀能動性，積極主動與院內外各相關部門、人員密切配合，協調好工作關系，不斷提高分析問題和解決問題的能力，為達到醫、患、保三方共贏做出努力。

參考文獻：

[1]孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃.定點醫院醫保服務管理工作的難點及建議[J].現代醫院管理，2013（6）.

[2]周宇.加強醫保定點醫療機構管理的幾點思考[J].中國衛生資源，2008（4）.