腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石治療輸尿管中上段結石伴同側腎結石的臨床研究

李定

[摘要] 目的 探討應用腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石治療輸尿管中上段結石伴同側腎結石的效果。 方法 隨機選取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院診治的輸尿管中上段結石伴同側腎結石患者64例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式不同分為兩組，行腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石術的患者33例設為觀察組，接受傳統開放性手術的患者31例設為對照組。術后隨訪 8個月，比較兩組患者的臨床治療效果。結果 觀察組手術時間、手術出血量、術后排尿恢復時間及住院時間明顯少于對照組（P<0.05） ；兩組患者治療后的體質量和卡氏評分均高于治療前，且治療后的觀察組生存質量優于對照組（P<0.05）；觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石術治療效果較好，與傳統的開放性手術比較，其治療輸尿管中上段結石伴同側腎結石的手術創傷較小，術后恢復快，結石的清除率較高，不良反應少，患者生存質量較高，具有臨床推廣價值。

[關鍵詞] 腹腔鏡輸尿管切開術；軟鏡取石；輸尿管中上段結石；腎結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0033-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney calculi. Methods All 64 cases who were diagnosed with middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones in our hospital from October 2010 to October 2013 were chosen as the research subjects. All of the clinical data were analyzed retrospectively. Patients were divided into observation group（33 cases） who were treated with laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy and the control group （31 cases） who were treated with traditional open surgery randomly.The short-term clinical effects between two groups were compared after 8 months. Results The surgical bleeding，operation time，hospital stays and the recovery time of observation group were all lower than those of control group（P<0.05）. The body mass and Karnofsky scores after surgery of two groups were all higher than those before surgery. Quality of life of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The complications rate of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones has such advantages as better efficacy，smaller trauma，faster postoperative recovery，higher stone clearance rate，fewer adverse reactions and higher quality of life compared with traditional open surgery. It is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopic ureterolithotomy； Flexible ureteroscopy； Middle and upper ureteral calculi； Kidney calculi

腎、輸尿管結石，又稱上尿路結石，屬于泌尿系統常見病、多發病。我國目前泌尿系統結石發病率呈增加趨勢，已成為世界結石病高發區域之一[1]。其中輸尿管中、上端結石為泌尿外科的常見病種[2]，絞痛和血尿為上尿路結石的主要癥狀，常見的并發癥為感染和梗阻。對于該類疾病的治療目前多選用微創型手術進行治療，包括輸尿管鏡下碎石術、軟鏡取石術[3]、體外沖擊波碎石術及經皮腎鏡取石術等，但對于時間較長而質地堅硬的結石，上述治療方法均有一定局限性[4]。隨著腹腔鏡手術的出現與飛速發展，加之具有的微創性和術后泌尿功能恢復快等優點，其在泌尿系統結石手術中的應用越來越廣泛，夏術階等[5]在2010年還提出輸尿管三段四分法，對多樣化治療的選擇具有重要意義。本次研究即探討腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石術應用于輸尿管中上段結石伴同側腎結石的臨床療效，以期為其在臨床上推廣應用提供更多參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院診治的輸尿管中上段結石伴同側腎結石患者64例作為研究對象，根據手術方式不同分為兩組，行腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石術的患者33例設為觀察組，接受傳統開放性手術的患者31例設為對照組。納入標準：輸尿管結石較大，同時合并腎結石，單一用輸尿管軟鏡碎石難以一次處理的患者，因為結石太大，軟鏡碎石時間太長，風險增加，其他方式都難以一次完成手術患者。所有患者均經 CT、B 超及靜脈尿路造影確診為輸尿管中、上段結石伴同側腎結石。排除有既往同側腎臟或輸尿管手術病史的患者。兩組患者性別、年齡、病程、結石顆粒直徑及輸尿管分離、梗阻位置等比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方式

觀察組患者行腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石術，對照組患者接受傳統開放性手術。所有患者的手術均由同一組泌尿外科專家操作，嚴格執行各組所需的標準手術方式。首先在手術前做好準備工作，進行血常規、尿常規、血壓及心率等常規檢查，確診無明顯手術禁忌證后，再對患者進行一定的心理指導，消除患者在取石手術前的緊張不安及恐懼情緒，使之更好地配合治療。兩組患者全部采用氣管內插管全身麻醉方式，麻醉完成后使患者取健側斜側臥姿勢，將其身體腰部墊高，頭、腳取低位。手術完畢即結束麻醉，并拔除氣管插管，術后24 h內進行心電監護，注意觀測患者的心率、體溫、呼吸及血壓等情況。術后1 d內靜脈使用抗生素抗感染，此后可繼續使用3～7 d或改口服抗生素。術后密切觀測患者體溫等變化，及時預防感染。通常術后1 d內拔除胃管，術后5～7 d內拔除導尿管。術后第1天即可鼓勵患者下床進行適量活動，肛門排氣前禁止飲食，靜脈補充所需營養，當胃腸蠕動恢復及肛門正常排氣后才可適量進行流質飲食，之后逐漸恢復至普通飲食。術后務必確保引流管通暢，注意觀察記錄各引流管的引流量，總引流量連續2 d低于30 mL即可先拔除高位腹腔引流管，患者無發熱現象且低位腹腔引流管的引流量不增多，則可拔除低位腹腔引流管。術后4～6周拔除雙J管。術后隨訪 8個月，比較兩組患者的臨床治療效果。

1.2.1 對照組 對照組患者接受傳統開放性手術，輸尿管上段結石使用11肋端斜切口，中段結石則使用背部切口或11肋端斜切口，11肋間皮膚切口盡量足夠長，以損傷輕且暴露清楚為原則。先做B超進行手術前的結石體表定位，根據解剖位置找到輸尿管，用手指上下觸摸結石，將結石固定后游離該段輸尿管，縱形切開擴張的輸尿管，取出結石。取石后應注意觀察輸尿管管壁有無息肉或肉芽腫，縫合輸尿管前必須保證輸尿管處于通暢狀態。腎結石采用11肋間斜切口，使用自動牽開器撐開切口時小心切開膈肌腳，在必要時可令患者增加呼吸動度，以辨認清楚胸膜返折，之后給予鈍性推開，由外入里暴露腎臟，使用傳統方法游離腎盂后將腎盂切開取石，部分患者腎盞頸較為狹窄，且結石為啞鈴鹿角狀，難以完整取出結石，因而術中使用異物鉗配合；脈窄且結石呈啞鈴鹿角狀亦難以完整清除干凈結石，可使用異物鉗并與脈沖水流配合沖洗出結石；體積較大結石的清除則使用鎳制套石網籃取出，腎盞頸狹窄的患者，先切開狹窄部位，再進行后續取石操作；結石沒有1 次性清除干凈的患者，則在腎上/下盞穿刺或切開腎實質進行取石。在腎盂輸尿管內放置F7.5的雙 J 管進行引流，并且放置入F14硅膠腎造瘺管，在上、下腹腔各放置引流管1根，使用 3-0可吸收線縫合腎盂，用絲線縫合肌肉、皮膚層[6]。術后留置導尿管。

1.2.2 觀察組 觀察組患者行腹腔鏡輸尿管切開術[7]聯合軟鏡取石術，以左側輸尿管結石伴同側腎結石為例：先對手術部位進行消毒，鋪設無菌洞巾，通過氣腹針在臍上建立氣腹，壓力約為 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于平臍左側旁開3 cm處穿刺進10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于左鎖骨中線肋緣下、左腋前線平臍、左腋中線肋緣下分別置入5 mm、10 mm和5 mm的 Trocar。再使用超聲刀切開結腸旁溝，將結腸拉向中線，暴露腹膜后間隙，在左腎下極的內側找到輸尿管，使用無損傷鉗順著輸尿管走向分離出輸尿管，根據影像學資料提示的結石位置查探到結石。由于結石處的輸尿管受到刺激而致管壁僵硬、水腫、異常突起，輸尿管的局部有滲出或發生炎癥致使周圍組織出現粘連，用操作鉗夾試有硬物感，且近段輸尿管出現擴張現象，因此手術中探查輸尿管時觀察到上述情況時應多考慮此部位即為結石嵌頓處。使用腹腔鏡剪或冠脈刀縱行切幵結石部位的輸尿管管壁，必要時可用血管夾（bulldog）暫時阻斷結石上方的輸尿管，防止結石滑進腎盂，將結石從輸尿管分離后，用套袋或鉗子剝取出結石。于左側鎖骨中線助緣下Trocar置入OLYMPUS CV-240F16軟鏡，通過輸尿管切口進入腎盂，檢查腎孟及各個腎盞，找到結石后用套石籃或異物鉗等取出結石。如果結石體積較大可先使用鈥激光光纖沿軟鏡進入結石部位，在直視下進行激光碎石后再清除碎石。結石取凈后從輸尿管切口處置入F7.5的雙J管進行引流，用腹腔鏡鉗調整好雙J管位置，確保上端位于腎盂內，下端則達到膀胱內。使用3-0可吸收線縫合輸尿管切口。生理鹽水清洗創面并行常規止血措施，在上、下腹腔各放置引流管1根，清理紗布無誤后退出軟鏡，排空腹腔內氣體后取出套管，逐層縫合各個切口。術后留置導尿管。雙側結石的患者在施行手術時在重新擺置體位消毒后施行。為防止術后發生漏尿，手術時應注意：輸尿管切口切緣應盡量整齊，方便術后縫合及創口的愈合；放置雙J管時向輸尿管結石部位遠端插管以確保遠端無梗阻；術后留置雙J管及導尿管以減輕輸尿管的壓力，確保腹腔引流通暢。

1.3 觀察指標

觀察記錄所有患者的手術出血量、手術時間、術后排尿恢復時間及從手術第1天起的平均住院時間；比較兩組患者治療前后的體質量和卡氏評分值，評價患者生存質量[8]；記錄術后并發癥情況：傷口感染、腹膜破裂、尿漏、出血及石街形成等。

1.4 評價標準

卡氏評分根據患者的病情、生活自理程度及能否正常活動，將患者健康狀況分為10個等級，得分越高表明健康狀況越好。0分：死亡；10分：病危臨近死亡；20分：病重需住院積極支持治療；30分：生活嚴重不能自理；40分：生活不能自理需要特別照顧；50分：需要時常照料；60分：有時需人扶助，但大多數時間可自理；70分：生活可自理，但不能維持正常生活/工作；80分：勉強能進行正常活動，偶有不適；90分：能進行正常活動，輕微不適；100分：身體正常，無任何不適。

1.5 統計學方法

使用 SPSS19.0 軟件包進行數據的處理分析，計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗（若為配對資料，則行配對t檢驗）；計數資料用率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術時間、出血量、術后排尿恢復時間及住院時間比較

觀察組患者的手術出血量及手術時間顯著少于對照組（P<0.01），住院時間及術后排尿恢復時間亦顯著短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組手術前后體質量與卡氏評分情況比較

兩組患者治療后生存質量比手術前均有所提高，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療前兩組患者的體質量與卡氏評分相比無顯著性差異（P>0.05），而分別施行手術后兩組患者的生存質量出現明顯差異，觀察組的體質量與卡氏評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組手術并發癥及復發率情況比較

術后隨訪 8個月，對照組患者的并發癥主要為創口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，總并發癥的發生率為32.3%；觀察組患者僅1例在術后發生并發癥，出現石街形成，總并發癥的發生率為6.1%。兩組患者的總并發癥發生率具有顯著性差異（P<0.05）。見表3。

3討論

近些年來，輸尿管中上段結石伴同側腎結石的發病率逐年增加，一半以上的腎結石患者會出現程度不同的腰痛。較大的結石移動度很小，主要表現為腰部酸脹不適，或身體活動增加時出現隱痛/鈍痛；較小的結石則易移動，常引起陣發性腰腹部絞痛或刀割樣劇烈疼痛。根據相關文獻報道，輸尿管結石發生率約占尿路結石的一半[9]，梗阻和感染是腎、輸尿管結石常見的并發癥，梗阻可引起腎積水，出現上腹部或腰部腫塊。隨著外科手術的迅速發展，治療方式不斷更新和增多[10]。治療輸尿管中上段結石伴同側腎結石的目的不僅是緩解病情、解除痛苦，保護腎功能，還要盡可能地尋找并解除病因達到根治，以防結石病的復發。保守的排石療法副作用小，但效率不高[11]。傳統開放性手術風險較高，治療效果并不顯著，殘石率高達11%[12]，易致腎結石復發[13]。

腹腔鏡手術屬于微創性手術，手術后患者恢復迅速，同時能縮短傳統開放手術的大創傷縫合時間及減少手術出血量[14]。本次研究結果顯示觀察組患者的手術出血量及手術所耗時間遠遠少于對照組（P<0.01），住院時間及術后排尿恢復時間亦顯著短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。與相關研究報道相一致[15，16]。

近年來輸尿管軟鏡技術在結石治療中的應用越來越廣泛[17]，較新的一種可拆卸式組合輸尿管軟鏡具有視野清晰和成像穩定的優點[18]，尤其在治療鹿角形腎結石時能顯著提高結石清除率[19]。其主要并發癥之一為石街形成[20]，本研究中就有1例患者出現此并發癥，由于在手術過程中體積較大的結石碎石分散在腎盞中，不能探查到并及時取出，因而術后碎石片堵塞輸尿管道，形成了“石街”，此時需及時換用輸尿管硬鏡取石術治療。將軟鏡取石術與腹腔鏡輸尿管切開術聯合應用可顯著提高療效，為泌尿系統結石的手術治療提供了一條全新的路徑。

本次研究結果顯示兩組患者治療后生存質量比手術前均有所提高，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療前兩組患者的體質量與卡氏評分相比無顯著性差異（P>0.05），而治療后觀察組的體質量與卡氏評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），即治療后的觀察組生存質量優于對照組（P<0.05）。兩種技術的聯用不僅能明顯提高治療效果，還能降低并發癥的發生率。術后隨訪發現對照組患者的并發癥主要為創口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，總并發癥的發生率為32.3%；觀察組患者僅1例在術后出現石街，總并發癥的發生率為6.1%，觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開術聯合軟鏡取石術治療效果較好，與傳統的開放性手術比較，其治療輸尿管中上段結石伴同側腎結石的手術創傷較小，術后恢復快，結石的清除率較高，不良反應少，患者生存質量較高，可在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2014-10-20）