淺議手術室設備及衛生材料成本管理

柴冬麗

摘要：隨著醫改的不斷深入，醫院之間的競爭也更加激烈，要想在醫療市場中保持領先地位，除了提高專業技術外，更重要的是采用科學的管理方法降低服務成本，提高服務質量。手術室作為醫院外科工作的主要場所，集中著大量先進的、價格昂貴的儀器設備，同時，由于開展手術需要消耗的衛生材料種類較多、數量較大，手術室成本在醫院總成本中所占比重非常大。《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確要求改革公立醫院內部運行機制，新的《醫院財務制度》進一步提出了加強支出管理和成本控制的具體要求，因此，對公立醫院實施精細化成本管理勢在必行。而目前手術室成本管理存在著收支不配比、設備成本范圍不清晰、衛生材料成本歸屬不明晰及成本意識不強等現象，同時在成本管理過程中又存在設備和衛生材料使用專業性強、管理職責難到位、財務處對衛生材料的審批采購參與度不夠等需要多部門協調解決的問題。文章介紹了手術室內設備及低值和高值耗材管理的措施和方法，以期加強手術室成本管理，提高醫院社會及經濟效益。

關鍵詞：手術室；設備；衛生材料；成本管理

手術室是醫院外科工作的主要場所，集中著大量先進的、價格昂貴的儀器設備，同時，由于開展手術需要消耗的衛生材料種類較多、數量較大，手術室成本在醫院總成本中所占比重非常大，因此，手術室設備及衛生材料成本管理是醫院財務管理的重要內容。

一、手術室設備及衛生材料成本構成

隨著科學技術的發展，科室手術所使用的醫學設備及衛生材料種類越來越多，在提高醫療技術和醫療質量的同時，也使手術室成本大幅增加，手術室設備及衛生材料成本主要包括如下幾類。

（一）高值耗材

高值耗材指單價1000元以上的一次性醫療物品，包括心臟瓣膜、補片、骨科內固定材料、各類吻合器、顱骨修補材料、腦室端管、人工晶體、義眼臺等，按照實際消耗的高值耗材計入相應成本。

（二）低值耗材

指單價低于1000元的一次性醫療物品，主要有注射器類、手套類、無菌敷料類、管類、鏡頭套、手術膜類、術中一次性用物、棉墊、棉球、吸引管、病理袋等，按實際消耗計入手術室成本。

（三）藥品、試劑

主要包括術前及術中所使用的藥品和試劑，如碘酒、酒精、碘伏、雙氧水、外用鹽水、3M刷手液、福爾馬林、蒸餾水、石蠟油等，按照領用金額計入手術室成本。

（四）手術用各種設備

與一般臨床科室不同，手術室的設備儀器相對更多，包括超聲刀、手術床、胸腔鏡、顯微鏡、低溫等離子滅菌器等各種手術室專用設備，其成本主要是各類設備折舊及維修保養成本。

醫學是專業的學科，尤其對于外科手術來說存在著非常大的個體差異，在實際手術過程中使用哪種設備，需要與之相適應的耗材都是不確定的，尤其是現在醫學技術高速發展時期，同一種手術存在多種選擇，因此，每一臺手術的成本很難量化和標準化，為成本管理工作帶來很大的挑戰。

二、手術室成本管理存在的問題

手術室包含設備及使用衛生材料的復雜和多樣性，導致成本管理存在問題，成本核算所體現的內容不能真實反映實際情況。

（一）收支不配比

高值耗材涉及金額較大，在醫院的日常管理中通常采用廠家備貨的模式，在實際使用時將收入計入相應的科室及手術室中，而成本計入是在結賬時依據最終發票金額計入科室或手術室成本，由于結賬時間和金額的不確定性導致科室收入與成本的不匹配，當月收入對應的可能是上月甚至之前的成本，不能真實反映科室收入與成本的實際情況。

（二）設備成本范圍不清晰

手術室集中著大量的設備，主要包括兩類設備：一類為專用設備，只供給個別科室使用的設備，如耳鼻喉科手術顯微鏡，因在手術中使用，所以存放在手術室；另一類為公用設備，可供多個外科科室共同使用。成本計入時按照“誰申領，計入誰成本”，這樣就造成有些公用設備的折舊及維修成本如果由手術室申領則成本計入手術室，而由外科科室申領則計入申領科室中，但使用科室并不限于申領科室，成本并未分攤，導致手術室設備成本計入不真實。

（三）管理職責不到位

手術室成本缺乏規范化的個體控制，常規的單項手術缺乏固定的耗材標準，術中耗材的使用量及類別隨意性較強，使得手術室無法控制耗材的使用成本。手術室內設備昂貴，許多設備是公用設備，手術過程中存在操作不當甚至違規操作造成設備損壞的情況，同時由于維護不到位，也會增加設備的維修及保養費用，由于這些設備缺少專人負責，也沒有針對設備損壞和維修的相應問責，沒有責任到人，致使設備管理不到位；手術過程中衛生材料的消耗較隨意，對于常規手術沒有消耗限制和規范，消耗情況難以監督和考核。

（四）使用衛生材料歸屬不清晰

一般在手術過程中要消耗大量的衛生材料，這些衛生材料有些并非是手術室特有的材料，外科科室也會使用部分相同的衛生材料，在手術時有部分科室會將部分通用材料帶入手術室中，這樣，手術室衛生材料成本就不能真實反映實際消耗的情況。

（五）財務部門對于衛生材料的審批、采購參與度不夠

由于醫院部門職責所限，財務部門不能有效參與衛生材料的審批采購，不能對采購的型號、數量等及時提出審核意見，甚至對于庫存是否合理也未能提出意見，只有在最終結賬時，財務部門根據所收到的發票進行賬務處理，財務很難起到監督作用。

三、加強手術室成本管理的對策

根據手術室成本管理存在的問題，財務處匯同物資器械中心等部門為加強成本管理采取了相應的措施。

（一）加強物資和設備管理

在手術室設置專人管理衛生材料，對各類物資出入庫進行登記和統計，隨時了解各類耗材使用、庫存情況，并根據庫存情況及時申領，減少物資的隨意領用。禁止手術室外任何材料隨意帶入手術室，手術中使用所有耗材均由手術室提供，既保證手術質量和安全，同時清晰界定手術室成本，全面反映手術室成本的實際情況，收支逐步配比。

手術室內設備設專人負責，護士長定期檢查，相對固定一名工作責任心強、經驗豐富的主管護師擔任儀器設備管理組長，全面負責儀器的安排使用、保管、維護及聯系維修，專科手術組長為各專科儀器設備管理員，負責日常、定期保養及檢查，發現問題報告組長及時聯系維修，使各種儀器處于良好狀態。同時，做好設備使用的培訓工作，護士長負責監督每名使用設備人員能夠熟練操作，遵守操作規程和注意事項，從而有效延長設備的使用壽命，減少設備的購置成本，對由于操作不當引起的設備損壞做到責任到人，并承擔由此引起的維修費用。

（二）加強庫存管理

1. 高值耗材設置二級庫管理。在手術區域中心位置設立手術耗材二級庫房，由專人管理二級庫。二級庫中主要放置高值耗材及部分用量較大單價高于500元的耗材，手術前一天下午手術室護士通知二級庫管人員第二天手術所需用的高值耗材型號及數量，二級庫管人員根據通知單備貨并于手術當天將備好的高值耗材送至手術間，與巡回護士做好記錄交接工作；巡回護士記錄實際使用情況，并于手術結束后將剩余耗材帶回二級庫并與庫管員核對交接，庫管員依據出庫和收回高值耗材數量和金額確認實際耗材消耗情況。以網絡數據庫為平臺，以收費控制為主要手段，開發建立了耗材使用的流量及流向控制監督軟件，以隨時掌握耗材的使用，使有限的資源發揮最大的社會和經濟效益。

2. 加強低值耗材的庫存管理。財務處定期對庫存物資進行清查盤點，核實物資的實際庫存量，保證物資的安全性和完整性，并與物資器械中心的賬面記錄核對，確保賬實相符，賬賬相符。在低值耗材管理沒有完全信息化的前提下，耗材基本是“以領代銷”的模式，不能實現完全意義上的收支匹配，因此，盡量減少庫存積壓，確保收入與支出最大程度上的匹配。減少耗材申領時間限制，由原來一月領一次減少為每星期領用，庫存量也由原來的一個月，減少為一星期，只針對常用耗材備貨，對于特殊用品隨用隨領，降低庫存成本。衛生材料的庫存量采用現代化的信息管理系統，由相關部門及人員對庫存情況及衛生材料的入庫、驗收、領用、處置等過程進行監控，并按時進行盤點，在發現衛生材料積壓、超量以及快過期的現象時，物資部門與供應商進行及時地溝通與聯系，協商退貨或控制采購數量。

（三）及時準確進行收入成本核算

可直接根據物價部門耗材加價原則核定的已收費記賬信息直接計提使用科室收入，再據庫房的出庫單對科室進行成本計提，實現了收入和成本的同步配比。這樣，避免由于廠商開具發票不及時導致收支不配比，另一方面也使收入和支出反映同一時期的實際情況。

（四）加強財務管理的職能

加強財務管理職能，積極參與采購環節，對不同類型的衛生材料的成本做到心里有數，在采購時，保證醫療質量和技術的前提下，建議選用成本較低的耗材。協助物資部門確定最佳訂貨批量，最佳訂貨批量是指能夠使存貨的相關總成本（變動訂貨成本和變動儲存成本）達到最低點的進貨數量。醫院的耗材不能等用完再去訂貨，需要考慮保險儲備量、交貨時間等因素提前訂貨，所以醫院的醫用耗材要根據“存貨陸續供應和使用數學模型”制定最佳訂貨批量和考慮保險儲備量的再訂貨點。根據以往數據情況，計算合理采購量提供給物資部門，合理采購，減少流動資金的占用。手術室成本較高，每年成本支出都在1000萬元以上，因此，將手術室成本納入預算，年終時對實際成本與預算成本進行比較分析，針對存在的問題，深入分析，并提出意見，在下年預算時根據執行情況進行修訂。

（五）規范手術臨床路徑，規定手術基礎用量

外科手術有許多手術都是常規手術，通過記錄和統計這些常規手術所消耗的材料，理順手術的環節和步驟，即可得出手術的基礎用量。對于常規手術按照手術流程嚴格控制臨床路徑并規定每一環節所使用耗材的型號和數量，做到每臺手術只提供基礎用量，對于超常規用量需特殊申請，在很大程度上減少了材料使用的隨意性。

（六）根據不同的屬性采用不同的成本計入方式

為增強手術室及所有手術人員成本節約意識，將手術室成本按照“誰受益，誰分攤”方式計入各使用科室。

1. 低值耗材成本通過記錄消耗量計入科室。低值耗材主要通過巡回護士填寫《術中一次性耗材填寫單》將每臺手術耗費的低值耗材數量記錄下來，再按照耗材單價與數量相乘得出每臺手術的低值耗材成本，每月匯總將耗材成本計入相應手術科室。

2. 設備成本主要通過租借費形式計入科室。將設備折舊及維修保養成本全部納入手術室，再根據設備受益科室不同進行分攤。對于專用設備其成本全部由使用科室承擔；對于通用設備，使用設備科室需承擔租借費用，以便于設備的更新。租借費用根據科室使用頻率不同而承擔相應成本，如腔鏡設備，每臺手術應承擔的設備租用費用=（設備月折舊費用+維修保養費）/平均月使用設備手術例數，按照科室實際使用臺次與每臺手術租用費用相乘得出科室應承擔的設備折舊成本計入相應科室中。

（七）將成本控制指標納入績效考核

只有將成本控制目標與績效獎金結合才能切實有效降低成本，因此，將成本控制與工作量增長情況有機結合，使成本增長控制在工作量增長的范圍內，同時，定期盤點和抽查手術室庫房管理，成本記錄和分攤統計，給出相應分值并納入月度、年度績效考核，促使成本管理長期可持續。

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（作者單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）