公立醫院內部控制的現狀與對策探析

鄧超英

摘要：醫院內部控制制度是我國公立醫院進行現代化管理的一個重要部分，對保證醫院實現預期目標、保證國有資產安全完整、防范舞弊和預防腐敗、提高醫療服務效率有著重要的作用，這也是我國公立醫院當前亟待解決的重要問題之一。文章通過分析公立醫院內部控制存在的問題，提出針對性的解決方案，為公立醫院開展內部控制規范建設提供一些思路。

關鍵詞：公立醫院；內部控制；內控環境；審計；信息系統；外部監督

一、公立醫院實施內部控制的必要性

（一）醫療收入項目多、貨幣資金流量大

公立醫院的收入主要是醫療收費。患者支付預收醫療款、結算醫療費采用銀行卡或現金支付，收款員退預收醫療款長款全部是現金支付，導致醫院每天有大量的貨幣資金流入流出。現金因其流動性強、涉及面廣、應用廣泛極易發生丟失、短缺、被盜竊等現象，最容易被擠占和挪用，甚至產生舞弊行為。

（二）醫院資產價值高，財務風險大

公立醫院的資產往往科技含量高，金額大，運行和維護費用高，更新速度快。為了提高自身競爭力，醫院趨向于購買技術最前沿而價格昂貴的先進設備。而國家財政撥款逐年趨減，醫院內部資金積累無法滿足其資金需求，只能向銀行借款，甚至以資產抵押、質押向投資公司貸資等方式籌集資金，醫院資產負債率急劇攀升，財務風險越來越大。同時，公立醫院還面臨應收醫療款醫保管理部門不足額、不按時支付，醫療欠費和醫療服務政策性虧損等財務風險。

（三）公立醫院的運營管理先天不足，面臨重大經營風險

公立醫院的運營管理先天不足，行政調控和市場運作并行。伴隨著市場經濟逐步深化，國家鼓勵并扶持社會資本積極創辦醫療機構政策落實，公立醫院為搶占市場，創設分院、合作辦學等越來越廣泛，使得公立醫院的發展面臨重大經營風險。

二、公立醫院內部控制存在的問題及其成因

隨著公立醫院改革的深入，醫保總額管理的穩步推進和“藥品零差率”的施行，公立醫院迫切需要調整收支結構，完善內部控制，以應對機遇和挑戰。我國醫院內部控制制度建設起步較晚，《行政事業單位內部控制規范（試行）》2014年1月1日才施行，公立醫院內部控制還存在許多問題。

（一）公立醫院內部控制環境不佳

1. 公立醫院外部監督不到位，內部制衡缺失

公立醫院產權歸國家所有，政府、醫院、管理者之間權責不分，外部監督管理不到位。內部管理層領導大多來自醫療專家，管理知識相對匱乏，部門、崗位設置不合理，職責不清，內部無法形成制衡監督機制。

2. 醫院管理者內部控制意識靈活有余，規范不足

公立醫院管理者普遍重收入輕支出，重醫療業務管理，輕財務管理。員工核心價值觀缺失，逐利現象明顯，風險意識淡薄，造成醫患關系緊張，醫療糾紛、責任事故頻發。職能部門的領導不堅持原則，有章不循的現象非常突出，內部控制的關鍵點無法得到有效執行。

（二）公立醫院內部控制制度不健全，集體決策機制缺失

公立醫院缺乏一套集中、有用的內部控制制度框架。內部控制僅僅局限于與財務、資產相關的經濟活動，醫院經營方針、長遠發展規劃、領導干部任免、醫療業務、人力資源、信息系統開發等重大經濟決策控制活動缺失。

（三）公立醫院內部審計部門無法保持獨立性，未起到相應的監督管理作用

內部審計部門從屬于財務部門或紀檢部門，無法形成自身的獨立性。內審人員配備不足，學歷偏低，對內控知識、會計政策及相關法規不甚掌握，總體綜合素質低下，不能正確評價監督醫院財務信息及各組織機構的績效，無法起到相應的監督管理作用。

（四）公立醫院信息資源有待整合

公立醫院內部信息化建設缺乏整體的規劃與設計，HIS、財務核算系統、管理支持系統各自為政，數據不能有效銜接，信息無法共享，缺乏有效的信息交流、反饋平臺，影響了醫院內部控制效果。

（五）公立醫院內部控制還存在其他問題

公立醫院內部控制還存在其他問題。如，對外部監督部門提出的建議不重視，不整改；沒有內部控制責任獎懲制度；缺乏行之有效的內部控制評價指標等。

三、針對公立醫院內部控制存在問題的解決對策和建議

（一）提高認識，改善內控環境，構建公立醫院內部控制體系的整體框架

要想從根本上改變當前公立醫院內部控制的現狀，公立醫院院長要對醫院內部控制建設采取積極支持的態度，對醫院內部控制的建立健全和有效實施負責，并直接參與內部控制建設過程，提供必要的人力、物力支持，改善內部控制環境，構建完善的內部控制體系。

1. 成立內部控制領導小組

內部控制制度是否得到有效執行，關系到醫院戰略目標的實現和可持續發展，涉及醫院經營管理的方方面面，醫院應成立內部控制領導小組，由院長親自領導、各部門廣泛參與，確保內部控制體系建設和實施的效率效果。內控領導小組下設內控辦公室，辦公室主任由醫院總會計師擔任，成員包括來自院辦、紀檢、醫務、護理、財務、審計、信息、質控、人力資源、臨床、醫技等部門的經過培訓的內控測評員。內控辦公室具體辦理內控日常工作，協調醫院內部跨部門的重大風險評估工作，提出風險管理策略和解決方案并組織實施，負責風險日常監控，定期向內控領導小組報告內控執行情況。

2. 建立健全公立醫院各項內部控制制度及集體決策機制

建立健全公立醫院各項內部控制制度，形成醫院領導班子成員集體決策機制，明確重大經濟事項的范圍，對議事成員構成，投票表決規則，決策紀要撰寫、流轉和保存，決策事項的貫徹落實和考核監督等事項做出嚴格規定，使醫院決策權、執行權、監督權相互分離，形成制衡。

一是要明確重大經濟事項范疇。公立醫院重大經濟事項應包括醫院經營方針、長遠發展規劃，如兼并、聯合辦院、成立醫療集團等重大決策；50萬元以上的設備采購或處置，以醫院資產抵押、質押向銀行或投資公司貸款等重大事項；醫院中層以上領導干部的任免及獎懲；對外投資、借款等大額資金使用。

二是要明確重大經濟事項的決策程序。重大經濟事項應由承辦部門提出方案，交由歸口管理部門進行可行性分析論證，形成可行性論證報告，再提交領導班子會議集體審議，形成決策意見后，由承辦部門具體負責落實。對集體決策過程中會議列席人員、投票表決方法、有效通過票數、會議主持及記錄等形成決策紀要。

三是要有獎懲條款。對未經集體討論，個人或少數人擅自決定重大經濟事項的；或未經領導班子復議，個人或少數人擅自改變原決定的，視情節輕重，給予通報批評、警告、撤銷職務等處罰，造成重大損失的，追究相應賠償及法律責任。

3. 完善公立醫院財務內部控制機制，提高財會人員素質

財會部門在保證與財務報告相關的內部控制有效性方面發揮著十分重要的作用，醫院應建立完善的財務內部控制機制，確立財務部門的核心地位，圍繞資金鏈設計內部控制體系。財會人員要擺正在醫院內部控制中的角色定位，關注醫院經營活動的全過程，在制定發展戰略、分析評估風險和做出決策等環節扮演好關鍵的助手和參謀角色。

（二）以資金管控為核心，整合醫院管理信息系統

利用信息技術，以資金管控為核心，整合醫院管理信息系統，實現對醫院業務事項的規范化、實時化。

1. 將業務流程管理融入OA電子辦公系統

將各類經濟活動業務流程融入OA電子辦公系統，與醫院管理各個方面廣泛聯系，使經濟活動與內部控制有機結合，通過內在控制邏輯實現工作協同。利用OA電子辦公平臺，讓員工能夠及時了解內部控制的內容，明確自身的工作職責，隨時獲取、交換控制活動中的信息，使內部控制制度得以有效執行。

2. 建立標準化物資處理程序

使用金算盤財務管理系統，建立標準化物資處理程序，并與HIS銜接。將藥品、庫存物資、固定資產的管理流程植入系統程序，從使用科室的請購、到歸口管理部門進行可行性論證后制定的采購計劃、再到審計部門詢價后的定價、分管領導審批采購、采購部門執行采購、相關部門驗收入庫、使用部門領用出庫、直到財務部門付款等，均通過信息系統流轉。這樣不僅有利于實際業務措施按照事先規定的軌道進行，而且實現了對實際業務的事前、事中和事后控制。

3. 實現醫療收入內部控制信息化

一是在HIS電子病歷系統植入醫療收費項目，使醫囑與收費無縫對接，醫護人員執行醫囑的同時就完成了收費。這樣物價管理員負責的醫療價格管理在事前就可通過與醫囑的對接得到準確執行，最大限度保證醫療費收取的合法合規。

二是設置專職崗位對掛號、門診、住院的收款員進行管理，每日核對收款員的醫療收入和預收醫療款結賬單，檢查現金是否及時足額交存銀行，防止挪用公款、營私舞弊行為的發生，保證資金安全完整。

（三）發揮審計部門在公立醫院內部控制監督機制的重要作用

內部控制的評價與監督是確保內部控制建設不斷完善并有效實施的重要環節，醫院審計部門作為內部控制自我評價的實施主體，保證審計機構的獨立性尤其重要。醫院應設立獨立的內部審計部門，配備職業道德修養和專業勝任能力俱全的工作人員，讓其有計劃、有步驟地對內部控制的各個環節進行監督檢查，獨立的對內部控制監督結果進行分析評價，對徇私舞弊的行為進行有效的防范，指出內部控制存在的缺陷，提出整改建議，改進和完善內部控制制度，強化內部監督。

（四）重視外部監督

一是衛計委、財政、物價管理部門、醫保管理機構對公立醫院定期上報的財務報表、成本報表進行審計，并定期或不定期的進行現場監督檢查指導。醫院應充分利用這些外部監督檢查機會，對檢查組提出針對性的檢查意見和建議落實整改，優化業務流程，完善內部控制制度。

二是聘請注冊會計師對醫院的內部控制建立和實施的有效性進行評價，揭示內部控制的缺陷及時整改完善。

（五）建立公立醫院內部控制責任獎懲機制

公立醫院內部控制責任獎懲機制是績效管理和評價結果應用的重要環節，有了明確的責任獎懲機制，才能更好的實現內部控制的目標。醫院根據自我評價報告結論、內部控制審計報告及政府相關部門的檢查意見，對嚴格執行內部控制制度的人員，給予一定的獎勵；對違規人員嚴肅處理，情節嚴重者，予以開除并追究其法律責任。強化內部控制制度的威懾作用。

（六）完善內部控制評價指標

完善內部控制評價指標。如根據醫保拒付收入金額的大小或比率評價收入合法性控制是否有效；定期或不定期對大型設備使用效益測算分析，與預期效益對比，找出未達或超出預期的原因；用醫療責任事故、醫療糾紛、違紀涉及人員處理率來衡量制度執行的追蹤問責等。維護內部控制制度的權威性。

建成完善的、科學的、可行的公立醫院內部控制機制是一個長期的、復雜的系統工程，涉及醫院管理的所有事項和全體員工，問題、難題層出不窮，對公立醫院的管理可以說是一次變革，需要群策群力，發揮聰明才智，不斷總結經驗教訓，為公立醫院健康可持續發展保駕護航。

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（作者單位：玉林市第一人民醫院）