大柴胡湯合左金丸聯合針刺治療肝胃郁熱型難治性胃食管反流病36例觀察

唐茶娣

浙江省紹興市中醫院 浙江 紹興 312000

胃食管反流?。℅ERD）是以胃和十二指腸內容物反流入食管引起反酸、燒心為主癥的臨床常見消化系統動力障礙性疾病。筆者采用抑酸治療的基礎上加用大柴胡湯和左金丸聯合并配合針刺治療肝胃郁熱型難治性胃食管反流病患者36例，收到較好的臨床療效?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2018年1月～2018年12月于紹興市中醫院消化科、中醫內科、康復科門診診斷為難治性胃食管反流病肝胃郁熱證患者72例，隨機分為治療組和對照組各36例，治療組中男20例，女16例；平均年齡53.97±6.08歲；平均病程14.6±4.3月。對照組中男19例，女17例；平均年齡54.68±5.08歲；平均病程13.8±3.7月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：參照2016年《亞太地區胃食管反流病處理共識》[1]，難治性胃食管反流病診斷符合采用標準劑量的PPI治療8周后反酸和(或)反流等癥狀無明顯改善的患者。中醫診斷參照《胃食管反流病中醫診療共識意見（2017）》[2]，肝胃郁熱型主癥：燒心，反酸。次癥：胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣或反食，易怒，易饑。舌脈：舌紅、苔黃，脈弦。主癥必備，次癥兩項以上即可診斷。

1.3 納入及排除標準：納入標準：符合上述疾病診斷標準；年齡20～75歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能不全患者；暈針患者；孕婦及哺乳期婦女；消化性潰瘍、食管-胃底靜脈曲張、胃食管腫瘤及既往有胃食管手術史患者；有嚴重認知障礙患者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者口服枸櫞酸莫沙必利片(5mg/次，3次/日，江蘇豪森藥業集團有限公司，批號：180305)、艾司奧美拉唑鎂腸溶片(20mg/次，2次/日，阿斯利康制藥有限公司，批號：1812049)，連用8周。

2.2 治療組：在對照組基礎上加用大柴胡湯合左金丸加減，藥物組成：柴胡、枳實、半夏、生姜各15g，大黃、黃芩各10g，白芍30g，紅棗5g，黃連9g，吳茱萸3g。辨證加減：郁熱減輕者，去大黃、黃芩，加陳皮、白術各10g，香附6g；吐酸重者，加瓦楞子10g；嘔吐甚者，加旋覆花5g，代赭石10g。水煎取汁400ml，每日1劑，早晚分服，連續服用8周。并予以針刺治療：取穴為天樞、中脘、梁門、合谷(雙側）、內關（雙側）、足三里（雙側）、太沖（雙側）、胃俞（雙側）、肝俞（雙側），平補平瀉，得氣后，留針30分鐘，1次/日，5天為1療程，1療程后間隔2天，共8個療程。

3 療效觀察

3.1 胃食管反流病問卷（RDQ）評分：參照中國胃食管反流病研究協作組制定的評分標準[3]，對兩組患者反酸、反流、燒心、胸骨后疼痛4種癥狀，按癥狀程度和發作頻率計分。依癥狀程度計分：無癥狀記0分，在醫師提醒下發現記1分，癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥記3分，癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥記5分。癥狀介于1～3分記為2分，介于3～5分記為4分。依發作頻率計分：“無癥狀”“＜1 天/周”“1天/周”“2～3 天/周”“4～5天/周”“6～7天/周”分別記為0、1、2、3、4、5分。RDQ總分為程度計分與頻率計分之和。

3.2 療效標準：治療結束后測定各組療效指數判斷臨床療效，療效指數=（RDQ治療前評分-RDQ治療后評分）/RDQ治療前評分×100%。①痊愈：癥狀消失，療效指數＞95%；②顯效：療效指數＞80%；③有效：50%≤療效指數≤80%；④無效：療效指數＜50%；⑤惡化：療效指數為負值。

3.3 食管黏膜內鏡積分：參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4]中有關標準：正常，0分；內鏡下示發紅、糜爛病變處小于2處，形狀呈點狀或條索狀，計1分；內鏡下示病變處發紅、糜爛大于2處，形狀呈點狀或條索狀，計2分；有條狀發紅、糜爛，融合＜75%，計3分；病變廣泛，紅、糜爛融合呈全周性，融合≥75%，計4分。

3.4 中醫癥狀變化情況：觀察兩組患者治療前后肝胃郁熱型次要癥狀（胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，易怒，易饑）變化情況。

3.5 統計學方法：運用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.6 治療結果：分述如下。

3.6.1 兩組治療前后各項癥狀及RDQ評分比較。見 表1。

表1 兩組治療前后各項癥狀及RDQ總分比較(±s,分)

表1 兩組治療前后各項癥狀及RDQ總分比較(±s,分)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組例數36 36時間治療前治療后治療前治療后反酸6.13±1.21 5.43±1.01 5.98±1.34 5.67±1.32反流4.91±0.67 2.65±0.72*4.98±0.74 3.67±0.82燒心4.77±0.56 3.65±0.62*4.64±0.64 4.06±0.81胸骨后疼痛4.01±0.47 3.15±0.52*4.28±0.64 3.64±0.62總積分19.91±2.17 14.65±2.21*19.38±1.74 16.67±2.12

3.6.2 兩組臨床療效比較：見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.6.3 兩組治療前后食管黏膜內鏡積分比較：見表3。

表3 兩組治療前后食管黏膜內鏡積分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后食管黏膜內鏡積分比較(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組例數36 36治療前2.81±0.41 2.84±0.53治療后0.84±0.17*#1.21±0.23*

3.6.4 兩組治療前后中醫癥狀情況比較：見表4。

表4 兩組治療前后肝胃郁熱型中醫癥狀情況比較

4 體會

中醫學將難治性胃食管反流病歸屬于“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等疾病范疇，通過辨證論治治療，具有副作用小、起效快等優勢。該病病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑密切相關。土虛木乘或木郁土壅，致肝胃、肝脾或膽胃不和；氣郁日久，化火生酸，脾氣不升，胃氣不降，以致胃氣挾火熱上逆；肝火上炎侮肺，克灼津液，肺失肅降，氣機不利，痰氣郁阻胸膈；病程日久，則因虛致瘀或氣滯血瘀。本病病理因素有虛實兩端：屬實者與痰、熱、濕、郁、氣、瘀相關；屬虛者責之于脾，常見證型有肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻及脾胃虛弱型。肝胃郁熱型為臨床較常見證候，該型的發生多由于肝氣失于調達，肝膽相表里，內寄相火，肝氣郁結，郁而化火，引動相火熾盛，煎灼胃陰，脾胃之氣不和而引起?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之，水谷乃化?！闭f明肝氣的舒暢條達之性對于脾胃運化功能的重要性。胃氣得降則和，肝氣失其調暢，胃之氣機為亂，升則逆?！端拿餍姆āね趟帷酚终撌觥胺矠橥趟岜M屬肝木，曲直作酸也”，其中論述吞酸的發生，總是木氣所致之理?！八嵴吒文局兑病保C之本，方能掌握證之變化。在治療上應辨明虛實，遵從“治氣為機，泄肝清火為法”的原則。

本觀察中，大柴胡湯為治療肝膽實熱氣逆的經典方劑，左金丸則是泄肝清火的名方。方中柴胡疏郁，枳實理氣，白芍平肝之陽以抑肝之陰，《本草綱目》言“土中瀉木”即是此意。生姜降逆止嘔，黃芩、大黃清熱瀉熱，聯合左金丸辛開苦降，黃連苦以清火，吳茱萸辛以散郁，散郁則火隨之得泄。由于本觀察患者中醫辨證分型為肝胃郁熱型，故在疏肝藥基礎上加用清熱瀉熱之大黃、黃芩、黃連，則肝氣疏，邪熱清，脾胃和，此即泄肝清熱法之意義。針刺治療胃食管反流病具有肯定的療效，所選天樞、中脘、梁門為近部取穴，合谷、內關、足三里、太沖為遠部取穴，遠近配穴，通上達下，治以疏理胃腸氣機，和胃降逆；同時合谷、太沖相配為“四關穴”，開四關，可達到疏肝理氣之功效。肝俞為肝臟精氣直接轉輸之處,善于疏肝理氣,清肝利膽,具有清肝瀉火的作用。胃俞為胃腑的背俞穴，與肝俞合用，清泄肝胃實熱。針藥合用，共奏和胃降逆、清肝瀉火之功。