基于標準及多種動態委托代理模型分析醫患關系

張婷

摘 要：我國現代醫患關系處于不和諧狀態，由于信息不對稱，患者對醫生、醫療機構缺乏信任，惡意求償，同時存在醫生為牟取利益，不惜隱藏信息、違背道德，最終導致雙方權利都得不到維護，走向對立。導致醫患矛盾產生并不斷升級的原因既有醫患雙方自身問題、醫療活動本身的獨特性，也有我國醫療體制和社會大環境等眾多方面的因素。文章不僅用標準委托代理模型分析了醫生努力不足的原因，而且采用多種動態委托代理模型分析醫患關系的實質，探索解決醫患糾紛的長效機制。

關鍵詞：委托代理理論 醫患關系 聲譽模型 安排模型

中圖分類號：DF529 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）01-028-02

一、標準委托代理理論模型

莫里斯（Mirrlees，1975）建立了標準的委托代理模型，由于信息不對稱，委托人難以直接觀察到代理人的行動，而只能觀察到其行動的結果，在此過程中國委托代理問題就出現了。要想解決該問題就首先要建立起委托代理聯系，并非互有所需的雙方都能夠建立委托代理關系，必須滿足下面兩個約束條件：如果用e表示代理人特定的努力程度。θ表示不受委托代理雙方控制的干擾因素，最終成果用π（如利潤）來表示，π與e、θ相關，π=π（e，θ）。e、θ和π中，只有π可以準確觀察到。S是委托人付給代理人的報酬，報酬的多少與所得利潤呈正相關，是π的函數，表示為S=S（π）。C是代理人付出特定努力程度所要支付的成本，包括個人體力腦力的損耗和放棄的休閑時間等，是e的函數，C=C（e）。則委托人和代理人的期望效用函數分別是V=V（π-S（π））和U=U（S（π）-C（e））。

第一個約束是參與約束，基于經濟學中的機會成本理論，代理人選擇了為某個委托人工作，就意味著放棄了用這部分精力和時間在其他領域賺錢利益的機會，所以要讓代理人參與進來，就要保證在這個過程中其從事其他事務的效用不能多于參與所得，否則代理人就不會參與進來，委托代理關系不成立。這個最低效用叫保留效用，用■表示，參與約束條件可以用公式表示為：

■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）≥■

第二個約束是激勵相容約束。委托人在最大化自身利益時還要考慮代理人利益，最優狀況是：在代理人的某種特定努力程度■下，委托人不僅能夠實現自身效用最大化，同時能夠令代理人也實現效用最大化，即代理人在努力程度為■時所獲得的效用至少與在其他任何努力程度下所得效用相等，激勵相容約束條件可以用公式表示為：

■U（s（π（■，θ）））gθdθ-C（■）≥■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）

只有同時滿足“激勵相容”和“參與約束”兩個條件時代理人才會與委托人合作，運用標準模型分析醫患關系，我們可以看出——首先干擾因素θ比其他的委托代理關系中的該項值更加難以確定，一方面本身θ包含了眾多因素，例如患者個人的身體素質、心理意志、家屬的看護狀況、醫院的環境甚至是看病期間所包含的其他所有可能因素，這些因素不僅數量多，而且在目前都缺乏有效的衡量標準；其次是在激勵相容約束下，醫生在病人獲益最大時的努力程度為■，那么醫生付出■時所得效用應當與在付出更多或更少的努力時得到的效用更大，然而當前很多醫院的薪資評定制度還比較落后，采用等級工資制度而非績效工資制度，一名外科醫生的工資不會因為他在本月內手術的次數增加而得到更多報酬，相當于在同職稱內實行平均主義。即使某個醫生的努力程度是■，也不能拿到屬于自己的高收益，所以在下一期至多只會維持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，這嚴重影響了醫生的工作積極性，也加大了醫療安全質量和服務態度改進的難度。所以通過對醫生薪酬制度、考核制度的改革，令醫生付出■即可得高收入，就能充分調動起醫療工作者的積極性，減少醫生為獲得灰色收入而違背職業道德向患者或家屬“收紅包”、推薦高價藥品、做不必要的檢查等等行為，提升服務技能和改進服務態度，調和醫患間的矛盾。

二、多種動態委托—代理模型

1.聲譽模型。醫患問題出現一個重要原因是醫生擁有專業的醫學知識和治療經驗，而一般患者難以獲得和判斷此類知識，只能通過治療效果來判斷醫生是否努力。像醫生這樣具有獨特知識和技能的代理人，對其行為的判斷難度非常大，在這種情況下顯性激勵機制往往難以奏效，但是一旦將時間作為變量進行考慮，委托代理雙方的長期博弈就能帶來不同的效果。聲譽模型就是典型的長期委托代理關系模型，法瑪（Fama，1980）認為，不僅委托人對代理人的行為有約束作用，而且代理人市場對其也有約束作用，如果作為代理人沒能創造好的成績，甚至有貪污等其他不良記錄就會降低其在代理人市場上的潛在價值，所以約束性在注重職業素質和個人檔案的國家是非常強烈的，這逼迫代理人為了長期利益必須對委托人負責。

如果將聲譽模型包含的隱性激勵機制應用于約束和激勵醫生行為上，對減少醫患糾紛能起到積極作用。“家庭醫生制度”就是該模型在醫患關系中的應用，將家庭醫生作為整個醫療體系的核心，建立起家庭醫生與患者之間的長期委托代理關系，一旦某個醫生違背道德就會永久喪失一個客戶，并因為聲譽下降丟失更多潛在客戶，違約成本非常大。我國有些城市已經開始效仿這種醫療服務模式，例如上海市2013年年初就在全市推廣這種模式，積極支持每個家庭與一名家庭醫生簽約。

長期的委托代理關系，或者說長期的穩定的契約關系應該會使醫生考慮長遠利益，更加盡職盡責。那么當前一般醫患關系間的契約關系是怎樣的呢？其實現在絕大多數醫患關系更像是市場上的一錘子買賣，患者支付價格來購買醫生提供的醫療服務，買賣進行時，患者或其親屬簽署的“手術同意書”就是醫生和患者之間的契約。既然簽訂了契約，為什么治療后還會出現醫患問題呢？因為手術前簽訂的協議常常是患者或其家屬在“如果不簽就不會進行手術”的“威脅”下簽署的，而且在患者一方看來協議中內容是有利于醫院醫生一方的不公正協議，所以契約的制定與簽署并沒有達到預期的效果，如同虛設。

2.委托人道德風險模型。由于代理人往往掌握著專業信息，所以可能向委托人隱瞞利潤，據為己有，但是，我們常常忽視委托人也存在道德風險的可能。因為關于業績的信息是不對稱的，代理人同樣可能無法觀測到委托人的某些行為，例如委托人可能因為不想支付給代理人應得的報酬就謊稱其生產的產品不合格或者對其提供的服務不滿意等等，并據此把代理人應得的部分獨占。

用該模型分析醫患關系，就不難得出各地“醫鬧”盛行的原因：很多病人家屬在明知醫院醫生已經盡職盡責工作后，為了獲得賠償金就雇“醫鬧”向醫院索賠，借助輿論損害醫院醫生名譽，甚至演變為傷醫害醫案件。針對這種情況，我們的思路就應當轉向如何將委托人（患者及其家屬等）的行為限制在制度的框架內，以維護代理人（醫生）的合法權益，保護醫生的人身安全和醫院的正常秩序。既然要維護代理人一方的合法權益，就必須依法處理惡意擾亂醫院醫生正常工作的病人家屬或者職業“醫鬧”；同時要尋求一種加強委托代理雙方溝通和解決矛盾的路徑，而且從經濟學角度出發這種路徑必須具有低成本、高效率的特點，建立同時兼具專業醫學知識和法律效力的協調部門就是這樣一條路徑，在協商中雙方能夠良好溝通并達成一致意見，有利于更好地履行協議內容，盡快解決問題。

3.最優委托權安排模型。委托代理問題中隱藏著的一個基本問題，即委托權的分配問題。簡單來說就是在一個特定組織中，誰應是委托人，誰應是代理人。在現實的組織中，信息不對稱是相互的，委托人不易監督代理人，同時代理人對委托人也并不占有完全信息。張維迎（1995）經過研究明確指出要令委托權的安排要想達到最優效果，必須將委托權賦予參與者中地位更為重要以及監督更為有效的一方。這一模型的典型例子就是“面包技術擁有者”和“面包生產者”究竟是前者雇傭后者還是后者雇傭前者，才能使得二者間的委托代理關系更加順應市場的需要？結論是“面包技術擁有者”雇傭“面包生產者”，因為技術包含的專業知識更多，后者要監督前者就需要花費更多代價，同時相對于簡單的生產來說，生產技術才是產品在市場上取勝的關鍵。

由于醫療技術知識的限制、醫患雙方地位的差異以及對診療過程的監督成本來看，醫生是具有絕對優勢的，按照上述“最優委托權安排模型”理應是醫生雇傭患者，但這顯然與現實情況是相悖的，患者花錢看病，自然患者作為委托人而存在，醫生作為代理人而存在。那么如何實現最優委托呢？是否將二者之間的角色對換就能夠解決問題呢？答案是否定的，醫患并不像“面包技術擁有者”和“面包生產者”那樣，二者既可以是委托人，又可以是代理人，因為技術擁有者和生產者同屬于供給一方，而醫患是供需雙方，所以不能簡單化地互換二者位置。但是如果角色不能互換，就不能實現最優委托，患者無法對醫生的行為實行有效監督，所以必須尋求某種機制通過提升患者的重要性和監督能力，使其足以被“安排”為委托人，通過引入“第三方”機制有可能解決該問題：設立醫療保險機構作為患者和醫院之間的媒介，患者將選擇哪所醫院的權利交給保險機構，因為醫療保險機構跟醫院的博弈屬于重復博弈，羅杰森（Rogerson，1985）等人的研究中表明長期的關系可以更有效地處理激勵問題。假設所有的患者都是某個醫療保險機構的參保人并首先選擇該機構選定的醫院，該醫療保險機構就會頻繁長期地與醫院有業務合作，一旦其選定的醫院存在問題，醫療機構就可以終止合作，選擇其他醫院作為選定醫院，而這意味著前一個選定醫院失去所有客戶，所以這種懲罰是有效的。當然這里的“第三方”是一種機制，除了讓醫療保險機構作為第三方存在以外，還可以考慮在法院設立由專業醫療團隊和法律專家組成的“醫療法庭”，簡化程序、提高對醫療糾紛的處理效率等等。

三、結論

上述內容從多種委托代理理論角度出發對醫患關系的產生及解決作出了分析論述，可知醫患雙方由于信息不對稱，激勵效果差等原因會出現一系列委托代理問題，而聲譽模型、委托人道德風險模型和安排模型在內的動態委托代理模型，可以為解決醫患之間存在的委托代理問題即改善醫患關系提供一些新的思路。在這些新的思路下還需要結合其他理論并結合現實情況對解決醫患矛盾設計出更為有效的制度安排，使得在制度的框架中醫患雙方的目標函數能夠盡量趨于一致，自覺規范自己的行為，最終形成和諧的醫患關系，達到雙贏的目的。

參考文獻：

[1] 王文舉.博弈論應用與經濟學發展[M].首都經貿大學出版社，2007

[2] 張維迎，博弈論與信息經濟學[M].上海人民出版社，1996

[3] 張照貴.經濟博弈與應用[M].西南財經大學出版社，2011

[4] 沈建通.“雙向委托代理”博弈模型——改善醫患關系的新思路[J].醫學與社會，2008（6）

[5] 李正關，冷明祥.醫患關系研究進展綜述[J].中華醫藥管理，2009，29（3）

[6] 林坤.醫患關系：拿什么來拯救你[J].中國衛生產業，2009（2）

[7] 馬本江.基于委托代理理論的醫患交易契約設計[J].經濟研究，2007（2）

（作者單位：山西大學經濟與管理學院 山西太原 030031）

（責編：若佳）