低分子肝素治療常見(jiàn)心腦血管疾病的臨床分析

蘭丹

低分子肝素是一種新型抗凝藥物，在擴(kuò)張血管、防治動(dòng)靜脈血栓塞方面的有效性和安全性明顯優(yōu)于普通肝素[1]。近年來(lái)，大量文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道低分子肝素在治療腦血栓、心絞痛、冠心病等某種單一脈綜合征疾病中療效突出。臨床用藥觀察發(fā)現(xiàn)，在常見(jiàn)的各類(lèi)心腦血管疾病治療中，低分子肝素都發(fā)揮了十分重要的作用，且未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。為此，我們進(jìn)行了低分子肝素治療常見(jiàn)心腦血管疾病的臨床觀察，并與其它方法的治療效果進(jìn)行了對(duì)照，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院共收治常見(jiàn)心腦血管疾病患者147 例，其中，男95 例，女52 例；年齡42～73 歲，平均(53.7±12.4)歲。經(jīng)CT 掃描和臨床診斷，所有患者均符合文獻(xiàn)[5]界定的心腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，高血脂癥11 例、嚴(yán)重高血壓13 例、冠心病36 例、肺心病8 例、腦血栓54 例、腦栓塞25 例。排除近期大手術(shù)、全身性疾病及出血傾向者，按治療方式不同分為對(duì)照組(n=71)和試驗(yàn)組(n=76)，2 組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、臨床分型、血壓、心率、血脂等基礎(chǔ)指征，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 參照文獻(xiàn)[6]，所有患者均應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制等進(jìn)行抗炎、溶栓及抗凝治療。對(duì)照組常規(guī)以口服阿司匹林100 g/d 抗凝治療；試驗(yàn)組以應(yīng)用低分子肝素(依諾肝素鈉、那曲肝素鈣、達(dá)肝素鈉，上海喜恩醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)）50001 U 腹部臍旁皮下注射，1 次/12 h，部分患者根據(jù)病情，與氯吡格雷或辛伐他汀聯(lián)用。2 組均治療l 4d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后測(cè)定2 組患者的血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白胭固醇(HDL-C)和三酰甘油(TG)，心絞痛患者記錄其心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：胸悶、胸痛消失，2 周內(nèi)未在發(fā)作，ST 段恢復(fù)50%以上，T 波恢復(fù)直立；腦血管疾病患者神智功能恢復(fù)，語(yǔ)言表達(dá)清晰，癱瘓的肢體肌力提高Ⅱ級(jí)以上。有效：胸悶，胸痛緩解或消失，2 周內(nèi)未再發(fā)作，但頻率減少2/3 或以上，ST 段恢復(fù)50%以上，T 波雙向或變淺；腦血管疾病患者臨床癥狀明顯改善，癱瘓肢體肌力提高Ⅰ級(jí)以上。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，病情反復(fù)發(fā)作，甚至加重或進(jìn)展。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，2 組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 1 個(gè)療程結(jié)束后2 組患者的療效統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。可以看出，試驗(yàn)組總有效率和顯效率均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表l 2 組心腦血管疾病患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 血脂變化 治療后147 例心腦血管疾病患者的TC、TG、LDL 較治療前均有下降(P＜0.05)，但試驗(yàn)組患者下降幅度更大，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng) 2 組各有2 例患者出現(xiàn)胃腸道不適，但程度較輕，未影響繼續(xù)治療。2 組均未發(fā)現(xiàn)上消化道和泌尿系統(tǒng)出血、鼻衄等、過(guò)敏性皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 治療前后兩組心腦血管疾病患者血脂變化對(duì)比（±s）

表2 治療前后兩組心腦血管疾病患者血脂變化對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后TC TG LDL TC TG LDL對(duì)照組 71 6.94±1.26 3.14±0.82 3.8±0.7 6.25±1.13 a 2.68±1.1 a 3.4±0.9 a試驗(yàn)組 76 7.02±1.37 3.19±1.18 3.9±0.8 5.07±0.82 ab 2.03±0.6 ab 2.5±0.7 ab

3 討論

心腦血管疾病就是心臟血管和腦血管的疾病統(tǒng)稱(chēng)，無(wú)論是心臟血管疾病，還是腦血管疾病泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生缺血性或出血性疾病，血液的高凝狀態(tài)是疾病形成和發(fā)展的重要因素，因此，通過(guò)藥物進(jìn)行抗凝治療無(wú)疑是最主要的治療手段[7]。事實(shí)上，應(yīng)用肝素抗凝治療心腦血管疾病已有50 多年歷史，取得的臨床療效也比較確切，但普通肝素半衰期短，極易引起自發(fā)性出血，臨床應(yīng)用相應(yīng)受到了限制[8]。低分子肝素平均分子量為4～6 kD，與AT-Ⅲ或肝素輔助因子Ⅱ相結(jié)合，使AT-Ⅲ結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而成倍地增加對(duì)Xa 的抑制作用，具有的抗凝血因子X(jué)a 活性t1/2是普通肝素的8 倍，生物利用度是普通肝素的3 倍，不僅抗血栓作用強(qiáng)，且半衰期長(zhǎng)、出血傾向等副作用小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本試驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組應(yīng)用低分子肝素后，不僅TC、TG、LDL 下降幅度大，且顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，進(jìn)一步證明低分子肝素治療心腦血管疾病不僅使用方便，能有效減少出血并發(fā)癥，安全性較高，且作用快，療效好。本研究認(rèn)為，低分子肝素治療腦血管疾病的突出功效不僅在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)顱內(nèi)血管狹窄的患者，尤其是對(duì)大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中患者，可及時(shí)幫助患者恢復(fù)生活自理能力，而且還表現(xiàn)在能改善心肌缺血，明顯減少不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作次數(shù)，可預(yù)防心肌梗塞后靜脈血栓和左室附壁血栓的形成，本觀察中，試驗(yàn)組應(yīng)用低分子肝素后，促使TC、TG、LDL 大幅度下降，進(jìn)一步印證了這一觀點(diǎn)；此外，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素可降低心臟事件的發(fā)生，預(yù)防PIC 術(shù)后亞急性血栓形成；在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)術(shù)后和心房纖顫的患者，低分子肝素可以抑制凝血酶生長(zhǎng)，阻止血栓形成，有效降低血管栓塞發(fā)生率，正因?yàn)槿绱耍R床實(shí)踐中，我們才能取得顯效率61.84%、總有效率96.05%這樣高的臨床療效。

低分子量肝素治療心腦血管疾病療效上優(yōu)于阿司匹林[9]，也優(yōu)于普通肝素，但也并非絕對(duì)安全、有效，臨床應(yīng)用中仍需要注意觀察在注射全過(guò)程和注射后按壓時(shí)間中患者有否呼吸氣緊、惡心、頭暈等過(guò)敏性反應(yīng)，要隨時(shí)加強(qiáng)凝血功能的檢查和測(cè)定，強(qiáng)化無(wú)菌技術(shù)，嚴(yán)格按操作規(guī)程實(shí)施，尤其要熟記并注意發(fā)現(xiàn)和排除患者隱匿性屬禁忌或慎用的疾病。事實(shí)上，低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者[10]。對(duì)嚴(yán)重腎功能不全患者宜用普通肝素，不宜用低分子肝素；對(duì)于癱瘓程度重、確認(rèn)必須長(zhǎng)期臥床的缺血性卒中患者應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防，可采取小劑量注射或間斷使用充氣壓迫裝置或彈力襪等措施，要防止過(guò)量應(yīng)用，杜絕發(fā)生出血傾導(dǎo)致不良后果的發(fā)生，本觀察中，試驗(yàn)組治療過(guò)程中未發(fā)生出血傾向及肝、腎功能損傷等不良反應(yīng)正是注意了嚴(yán)格把握適應(yīng)征，并積極采取了相關(guān)防護(hù)措施。

總之，低分子肝素在治療常見(jiàn)心腦血管疾病中效果確切，只要病例選擇正確，注意細(xì)致觀察，精心操作，嚴(yán)格掌握用藥劑量，安全性也是很高的，值得臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討和推廣應(yīng)用。

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