硫酸鎂預防前列腺電切術患者術中寒戰發生的臨床觀察

聶鑫 張瑛

椎管內麻醉發生寒戰的概率據報道有高達56.7%[1]，這可能與麻醉改變患者的自主神經功能有關。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate,TURP）多采用腰麻下完成，手術過程中需要使用大量的電切液進行沖洗，因此術中患者更容易發生寒戰反應。已有報道認為硫酸鎂可以治療全麻患者術后發生的寒戰[2]，但是硫酸鎂對腰麻下行TURP 術患者術中寒戰反應的發生是否有防治效果，目前國內罕見報道。本研究選擇腰麻下行TURP 術患者術中發生寒戰的情況及硫酸鎂溶液對其療效作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湘雅萍礦合作醫院2011年1月～ 2014年6月腰麻下行TURP 術的美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級患者共70 例，均為擇期手術。患者均進行常規術前準備。術前有椎管內麻醉禁忌證、發熱（38℃以上）、錐體外系癥狀、甲狀腺疾病、呼吸系統疾病、嚴重腎功能不全、膝跳反射異常、血鎂異常以及對鎂劑過敏的患者均不在本研究之列。將70 例患者隨機分為2 組：硫酸鎂組（n=35）及生理鹽水組（n=35）。

1.2 方法 患者均不用術前藥。入室后常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體核溫度（T）。手術室溫度維持在23℃～24℃。術中靜脈用液及手術灌流液（5%葡萄糖溶液）均于術前24 h 即置于手術間內，使其溫度維持室溫并且手術期間未對其用額外加溫措施。麻醉前半小時開放肘正中靜脈，均勻輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/（kg·h），半小時后輸注速度調整為2 mL/（kg·h）。患者均選擇右側臥位，于L3～4間隙行側入法腰麻穿刺，見腦脊液暢滴后給予0.5%重比重布比卡因10 mg，隨即復仰臥位，術中麻醉平面控制在T10以下。

25%MgSO4注射液（上海旭東海普藥業有限公司；批號：100201；規格2.5 g/10 mL）臨用前用生理鹽水稀釋至60 mL。硫酸鎂組于腰麻成功后20 min 內給予靜脈注射已經稀釋好的MgSO480 mg/kg（1.92 mL/kg），后調整為2 g/h（48 mL/h）至手術結束；生理鹽水組于腰麻成功后于相應的時間內給予靜脈注射與硫酸鎂組相同劑量的生理鹽水。2 組患者均于麻醉期間給予面罩吸氧（氧流量為4 L/min）。

1.3 觀察指標 麻醉期間常規監測ECG、BP、HR、SpO2、T；每5 分鐘記錄1 次患者發生寒戰的情況；術畢記錄手術所用灌注液總量，并立即抽血測血鎂濃度；麻醉后6 h 檢查膝跳反射情況。體核溫度低于36℃即被視為低體溫。寒戰評分采用參考文獻[2]提供的標準：0 級：無寒戰；1 級：有立毛現象或外周血管收縮出現但未見可視的顫動；2 級：僅有1 個肌群的顫動；3 級：1個以上的肌群出現顫動但沒有出現全身性的顫動；4 級：全身顫動。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0 統計軟件對數據進行處理。計量資料用“±s”表示，組間比較用t 檢驗；等級資料用秩次表示，2 組間比較用秩和檢驗；組間率的比較用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般情況比較 2 組間患者的一般情況（ASA 分級、年齡、身高、體質量、術前體溫、前列腺體積、手術時間、灌流液總量）差異均無統計學意義。見表1。

表1 2 組患者一般情況比較（±s，n=35）

表1 2 組患者一般情況比較（±s，n=35）

組別 年齡（歲）身高（cm）體質量(kg)術前體溫(℃)手術時間(min)灌注液總量(L)生理鹽水組 76±8 166±20 60±8 36.5±0.3 127±22 12.9±2.4硫酸鎂組 79±10 168±21 62±9 36.8±0.4 131±20 13.2±2.6

2.2 患者術中發生寒戰的情況 硫酸鎂組有30 例（85.7%）患者未發生寒戰，而生理鹽水組只有12 例（34.3%）未發生寒戰，差異有統計學意義（P＜0.05）。總體寒戰發生情況硫酸鎂組優于生理鹽水組（P＜0.05）。發生寒戰的具體分級情況見表2。

表2 2 組患者寒戰情況比較（n=35）

2.3 2 組患者麻醉后不同時間點的體溫下降情況 硫酸鎂組患者均出現低體溫，生理鹽水組有30 例出現低體溫，2 組低體溫發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。硫酸鎂組患者體溫下降程度甚于生理鹽水組（P＜0.05）。2 組不同時間點體溫的具體情況見表3。

表3 2 組患者麻醉后不同時間點的體溫下降情況(±s，℃，n=35)

表3 2 組患者麻醉后不同時間點的體溫下降情況(±s，℃，n=35)

注：與生理鹽水組比較，aP＜0.05

組別 麻醉后各時間點體溫下降值 手術結束時30 min 60 min 90 min生理鹽水組 0.50±0.10 0.70±0.12 0.90±0.15 0.95±0.20硫酸鎂組 0.90±0.12 a 1.10±0.13 a 1.50±0.17 a 1.55±0.22 a

2.4 2 組患者手術前后血鎂濃度比較 2 組術前血鎂濃度差異無統計學意義。硫酸鎂組術后血鎂濃度均較術前有明顯增高（P＜0.05），生理鹽水組術后血鎂濃度與術前比較差異無統計學意義；術后硫酸鎂組血鎂濃度高于生理鹽水組（P＜0.05）。見表4。術后6 h 2 組患者均未出現膝跳反射異常情況。

表4 2 組患者手術前后血鎂濃度比較(±s，mmol/L，n=35)

表4 2 組患者手術前后血鎂濃度比較(±s，mmol/L，n=35)

注：與生理鹽水組比較，aP＜0.05；與本組術前比較，bP＜0.05

組別 術前血鎂濃度 術后血鎂濃度生理鹽水組 0.91±0.16 0.89±0.20硫酸鎂組 0.93±0.18 2.47±0.67 ab

3 討論

本研究結果顯示，硫酸鎂組寒戰發生率明顯低于生理鹽水組，提示靜脈注射硫酸鎂預防腰麻下TURP 術中寒戰的發生效果明確。寒戰可能是清醒患者對體溫下降的一種防御反應，其形式就是通過運動神經使骨骼肌發生陣攣，從而使產熱增加，以對抗低體溫[3]。本研究在選擇患者時已排除了可能干擾觀察寒戰效果的一些內、外科疾病，從而保證觀察到的寒戰結果的真實性。腰麻時患者體溫下降的可能的原因體溫調節中樞功能受到影響[4]，以及血液在全身血管的重分布從而導致熱量散失[5]。

硫酸鎂減少腰麻下行TURP 術患者術中寒戰發生率的確切機制尚不明確，其可能的原因是鎂離子是一個天然的非競爭性鈣通道阻滯劑劑[6]。而鈣離子是肌肉收縮的必不可少的先決條件，因此，硫酸鎂可拮抗鈣離子，從而升高寒戰觸發的閾值，使患者在較低的溫度下不發生寒戰，這也可能是硫酸鎂組患者體溫較生理鹽水組低的可能原因之一。另外，鎂劑作為一種鈣離子拮抗劑可能會產生比較溫和的外周肌松作用[7]，使外周血管產生擴張，改善皮膚的血液循環，這也可能是其產生抗寒戰作用的另一原因。

鎂劑的鈣拮抗作用亦使我們必須嚴密觀察其可能產生的不良反應。本研究結果顯示，硫酸鎂組患者術后其血液中鎂離子濃度明顯高于生理鹽水組，其術后即刻血鎂濃度示其已出現一過性高鎂血癥[8-9]，而體內鎂主要是通過腎臟排泄的，提示對于有嚴重腎功能障礙的患者不宜用此種方法來對抗寒戰反應。本研究中患者均無腎功能障礙，術后6 h 其膝跳反射均完好，提示本研究所用硫酸鎂濃度和劑量是安全、有效的。

綜上所述，靜脈注射硫酸鎂可能通過升高觸發寒戰閾值，從而降低腰麻下行TURP 術患者術后寒戰的發生率，但其可能會使患者體溫下降加重。靜脈注射硫酸鎂是一種安全、可行的用于臨床降低腰麻下寒戰發生率的方法。

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