神經內鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體巨大腺瘤的療效對比

何昊沅 馮春國 王衛紅 王 斌

神經內鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體巨大腺瘤的療效對比

何昊沅 馮春國 王衛紅 王 斌

目的比較神經內鏡與顯微鏡下經單鼻孔-經蝶竇入路切除垂體巨大腺瘤的療效及術后生存質量。方法選取2009年1月至2013年12月,27例經顯微鏡下單鼻孔-經蝶入路切除垂體巨大腺瘤患者(顯微鏡組)與20例經內鏡下單鼻孔-經蝶入路切除垂體巨大腺瘤患者(內鏡組)的術中術后情況進行比較。術后6個月采用健康調查簡表(SF-36)、綜合性醫院焦慮抑郁量表(HADS)對兩組患者進行比較。結果內鏡組18例腫瘤全切除，2例大部分切除，全切率為90%，顯微鏡組22例腫瘤全切除，5例大部切除，全切除率為81.5%。內鏡組手術時間與顯微鏡組差異無統計學意義(t=-0.23，P=0.823)；內鏡組住院時間短于顯微鏡組(t=-11.693，P=0.001)。顯微鏡組術后并發尿崩癥10例，鼻中隔穿孔8例，腦脊液漏1例；內鏡組出現術后一過性尿崩8例，腦脊液漏1例。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.005)。F-36調查結果提示內鏡組總體健康指數高于顯微鏡組(t=3.364，P=0.002)；HADS提示兩組焦慮指數差異無統計學意義(t=0.462，P=0.648)，抑郁指數差異亦無統計學意義(t=0.154，P=0.879)。47例均隨訪3～12個月，平均6.7月，無腫瘤復發。結論神經內鏡和顯微鏡下單鼻孔經蝶入路切除垂體巨大腺瘤療效滿意，但內鏡下治療可使患者獲得更滿意的生存質量。

垂體瘤；顯微鏡；內鏡；生存質量

垂體瘤是常見的顱內原發性腫瘤，發生率約7%～17%，僅次于腦膠質細胞瘤和腦膜瘤。大多數垂體瘤局限于蝶鞍和鞍隔以下，只有約15%的垂體腺瘤突破鞍隔呈巨型膨脹性生長[1]，稱之為垂體巨大腺瘤(giant pituitary adenomas,GPA)。近20年來，隨著顯微外科技術的發展，GPA的病死率明顯下降。然而，GPA的手術方式及術后生存質量仍然是神經外科醫生面臨的巨大挑戰。目前，顯微鏡下和神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤已成為主要治療手段。我科自2009年至2013年使用顯微鏡或神經內鏡治療巨大垂體腺瘤共47例，手術滿意，現就兩種方式切除GPA客觀指標及術后生活質量進行比較。

1 資料與方法

1.1 篩選標準 選擇2009年1月至2013年12月單鼻孔經蝶竇入路巨大垂體腺瘤切除術47例，患者在簽署知情同意書的前提下選擇手術方式，已行手術治療或術后殘留及復發的病例已排除。所有病例腫瘤直徑均≥40 mm。

1.2 一般資料 47例患者中，視力下降43例；頭痛22例，肢端肥大5例，輕度偏癱3例，腫瘤卒中2例，無癥狀1例。實驗室檢查：泌乳素(PRL)升高22例，皮質醇降低10例，甲狀腺激素降低6例，生長激素(GH)升高5例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 ①顯微鏡組：術前3 d氯霉素滴鼻液滴鼻，剪鼻毛，術中偽麻黃堿滴鼻液滴鼻，碘伏消毒雙側鼻腔，頭后仰5°，常規消毒、鋪巾；雙側鼻腔內予潔爾滅酊消毒后，顯微鏡下使用鼻腔牽開器由右側鼻孔深入近骨性鼻中隔根部，切開黏膜，向左側推斷鼻中隔，重新置入鼻窺鏡，其前端騎跨中線顯露梨狀骨及雙側蝶竇開口，骨鑿鑿開蝶竇前壁，取出骨片顯露蝶竇，顯微鏡下刮除鞍內腫瘤組織，部分腫瘤向鞍上生長，予壓頸增加腦壓后，可見鞍上多量腫瘤組織進入鞍內，予吸除。明確無出血及腦脊液漏，予以人工硬膜輔以明膠海綿重建鞍底；撤出鼻窺鏡，骨性鼻中隔復位，雙側鼻腔各填塞膨脹海綿1根，手術結束。②內鏡組：術前準備同纖維鏡組，麻醉滿意后，患者取平臥位，常規鋪巾；雙鼻腔消毒，置入0°內鏡，延后鼻孔向上尋找到蝶竇開口，予以腦棉填塞鼻甲與鼻中隔之間，擴大其間隙，長柄電刀切開鼻中隔黏膜，導航確定鞍底后磨鉆打開蝶竇開口，進入蝶腔，內鏡下切除腫瘤，腫瘤全切后，鞍隔塌陷，無明顯腦脊液漏，予以人工硬膜輔以明膠海綿重建鞍底；鼻腔填入膨脹海綿1根，手術結束。

1.4 分析方法 47例患者均為適宜行經鼻蝶入路手術，并將術后3個月復查頭顱MRI未見明顯腫瘤，且術后激素復查結果降至正常水平或明顯降低定義為腫瘤全切。手術效果對比主要通過術后患者激素水平的改善、手術切除程度、術后并發癥等指標進行統計學分析后綜合評價。術后6個月采用健康調查簡表(SF-36)、綜合性醫院焦慮抑郁量表(HADS)對患者的生存質量進行評分。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較 ①內鏡組全切率90%；術后并發尿崩癥者多數經腦垂體后葉素皮下注射治療后，2周內恢復正常，僅1例出院時仍應用藥物治療。術后腦脊液鼻漏者，予以平臥位、脫水治療后痊愈。19例視野缺損者，15例視力及視野有不同程度的提高和擴大。5例閉經泌乳者癥狀消失，月經來潮。3例生長激素(growth hormone，GH)型患者術后手足感覺輕松，1周后復查GH水平明顯下降。②顯微鏡組全切率81.5%；術后并發尿崩癥者多數經腦垂體后葉素治療恢復正常，僅3例出院時仍應用藥物治療。術后腦脊液鼻漏1例，予以平臥位、脫水治療及腰大池持續外引流2周后停止。8例術后有不同程度的鼻中隔穿孔。24例視野缺損者中20例視力及視野有不同程度的提高和擴大。4例閉經泌乳者癥狀消失，月經來潮。2例GH型患者術后手足感覺輕松，1周后復查GH水平均正常，另外1例GH水平下降明顯。4例甲狀腺激素型患者1個月后復查激素水平改善。兩組患者術中、術后情況比較見表1，圖1。

表1 內鏡組與顯微鏡組患者術中、術后情況比較

注:*Fisher確切概率法

2.2 兩組患者術后生存質量比較 SF-36提示內鏡組總體健康指數高于顯微鏡組(P<0.05)，兩組患者焦慮與抑郁分值差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區最常見的腫瘤，多數報道[2，3]稱患者女性, 42歲。術前檢查血泌乳素水平為150 ng/mL, 術后1周血泌乳素水平降至 17 ng/ml。術前增強MRI(a為矢狀位，b為冠狀位)示巨大垂體腺瘤，腫瘤向蝶竇和鞍上生長，視交叉、垂體柄受壓不可見, 術后3個月復查增強MRI(c為矢狀位，d為冠狀位)示腫瘤切除徹底，沒有復發跡象巨大垂體腺瘤的發生率約15%，但對于巨大型垂體腺瘤尚無明確的定義。Symon等[4]在上世紀70年代首先描述了GPA的特征：①自蝶骨中線向外擴展超過40 mm；②頭顱CT上顯示室間孔阻塞，有腦積水；③腫瘤鞍上部分存在兩個以上分葉。然而，并非所有的腫瘤均突破鞍隔向第三腦室生長，因此很多人選擇根據其最大直徑來定義巨大型垂體腺瘤。本研究中，我們以垂體腺瘤直徑≥40 mm作為選擇標準。

表2 兩組患者術后生存質量比較

目前，垂體腫瘤的手術方式主要有兩種：經顱(經翼點及經額入路)垂體腫瘤切除術和經蝶手術。但隨著微侵襲神經外科的發展，經蝶手術入路方式更加細化，手術適用范圍也大大增加，不僅是主要以鞍內膨脹生長的GPA，即使腫瘤向鞍上周圍擴展甚至呈啞鈴型生長時，經蝶入路方式也成為首選[5]。根據相關文獻報道及臨床經驗，我們認為非侵襲性或者單純鞍上生長的GPA最適宜選擇經蝶入路，啞鈴型生長的GPA如質地較軟，考慮術中可回落至鞍內也可選擇經蝶入路，而考慮束腰征明顯而腫瘤質地較硬、腫瘤向海綿竇侵襲性強或多方向生長的GPA，我們仍選擇經顱或聯合入路治療GPA，以達到在盡量減少并發癥的前提下，盡可能切除腫瘤。腫瘤的次全切除與腫瘤的復發率和病死率密切相關，因此，必須在第1次手術時盡量達到腫瘤的全切[4]。因為腫瘤的殘留所帶來的術后腫脹、梗死及卒中均會對周圍重要神經和血管造成擠壓，甚至不可逆性損傷，直接影響患者預后。本文47例GPA患者中40例達到腫瘤全切，全切率達到85.11%，7例次全切患者術后予以放療，療效滿意。

近幾年，隨著內鏡技術的發展，單純內鏡下單鼻孔經蝶入路技術日趨成熟，治療質量也顯著提高。內鏡和顯微鏡經蝶切除巨大垂體腺瘤手術的優缺點也成為廣大神經外科醫生討論的熱點。從兩組結果來看，無論是顯微鏡下還是內鏡下，均能很好地切除腫瘤，術后患者激素水平的恢復情況、手術時間、術后腦脊液漏發生率、術后尿崩癥發生率等方面不相上下，但在住院時間、腫瘤全切率、鼻中隔是否缺損等方面，神經內鏡優勢明顯。內鏡手術相對顯微鏡手術的優點：①創傷小，不需破壞骨性鼻中隔，術后痛苦小，恢復快；②內鏡視野廣，可使用多角度鏡觀察術區，可直視下觀察腫瘤是否殘留，大大提高了GPA的全切率；③照明系統好，安全性高，術區重要解剖結構及骨質破壞情況均清晰可見，可避免損傷。目前，神經內鏡手術的局限性也較為明顯：①只能單手操作，不利于術中止血，也不利于質地堅硬的腫瘤分塊切除；③內鏡的影像是平面的，與顯微鏡相比缺乏立體感；③狹小的操作空間，發生洶涌出血時，內鏡往往無法完成各種操作。

垂體功能低下、尿崩、腦脊液漏、高熱等這些并發癥并非內鏡或顯微鏡手術所特有，而是經蝶入路共有的并發癥[6]。兩組患者術后均予以激素維持治療，術后患者復查激素水平，多數恢復正常。兩組中24例尿崩患者中20例為一過性，術后予以垂體后葉素皮下注射，效果顯著，僅4例出院后仍應用藥物治療。兩組患者術后發生腦脊液鼻漏各1例，通過平臥、脫水及腰大池引流治療后痊愈，未行鞍底修補，也未感染。分析原因考慮為術中漏口判斷不明確，填塞不完善，未能真正封閉漏口，但因漏口較小，故保守治療有效。對于GPA而言，因腫瘤較大，多向鞍上生長，故術中需明確切除腫瘤且見到鞍隔下降，方可行修補；若鞍隔下降不明顯，可通過屏氣等方法增加顱內壓力，促進腫瘤下降，達到盡可能完全切除腫瘤的目的[7]。此外，巨大型垂體腺瘤很容易損傷鞍隔，因此術中切除腫瘤應遵循一定順序，避免鞍隔過早下陷。

生存質量(QOL)側重于對人的精神文化等高級需求滿足程度和環境狀況的評價，已成為衡量手術療效的重要指標[8]。GPA手術治療后患者QOL均存在不同程度降低[9]，手術方法的選擇與手術療效密切相關。多項研究表明[10-13]，SF-36量表可以在很大程度上反應GPA患者的生存質量。我們將SF-36量表分別用于顯微鏡組和內鏡組GPA患者的生存質量調查，結果顯示內鏡組生存質量優于顯微鏡組。HADS被廣泛應用于研究疾病患者身體因素對心理因素的影響[14]。心理學研究提示垂體腺瘤的治療均會降低患者的心理質量[15]，這可能與擔心術后復發、手術及麻醉導致的心理陰影以及對生活前景的擔憂等因素存在關聯性，這要求我們在治療GPA患者時也應該對其進行心理教育和護理。

綜上所述，顯微鏡及神經內鏡技術均可經蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤，但在手術時間、腫瘤全切率、鼻中隔是否缺損及患者總體健康指數方面內鏡組優于顯微鏡組，但神經內鏡亦有其局限性。因此可制定綜合治療方案，提高患者生存質量。

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(2015-01-20收稿 2015-03-15修回)

Comparison of neuroendoscopy and microscopy for transnasal resection of giant pituitary adenomas

HeHaoyuan,FengChunguo,WangWeihong，etal

DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To compare the efficacy and the quality of life(QOL) of transnasal endoscopic or microscopic resection of giant pituitary adenomas(GPA). Methods From January 2009 to December 2013, 27 cases of GPA which could be resected by transsphenoidal approach were selected to undergo microscopic surgery via transsphenoidal single-nostril resection (microscope group). Another 20 cases of GPA who showed indications for transsphenoidal surgery received endoscopic resection through transsphenoidal single-nostril approach(endoscope group). The peri-operative and post-operative conditions of patients were compared. Moreover, SF-36 and HADS were applied in the evaluation 6 months after surgery. Results In the endoscope group, the 18 in 20 tumors were totally removed with a resection rate of 90%; in the microscope group, 22 tumors were totally removed and 5 tumors were subtotally removed with a rate of complete resection of 81.5%. The operation time of the two groups showed no significant difference, but there was shorter hospital stay(t=-11.693，P=0.001) in the endoscope group. In the microscope group, postoperative diabetes insipidus was developed in 10 cases, nasal septum defect in 8 cases, and cerebrospinal fluid leakage in 1 case. In the endoscope group, postoperative diabetes insipidus occurred in 8 patients, and cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case. SF-36 indicated that the general health index of the endoscope group was significantly higher than that of the microscope group(t=3.364，P=0.002). While HADS suggested that no significant difference existed in the anxiety index and depression index between the two groups(t=0.462,P=0.648; andt=0.154,P=0.879, respectively). Follow-up was available in both groups(47 cases in total)for 3 to 12 months with a mean of 6.7 months. No tumor recurrence was found in the patients. Conclusion Both endoscopic and microscopic resection of GPA through transsphenoidal approach are effective and safe, while endoscopic transphenoid surgery achieves higher QOL than microscopy for patients with GPA.

Pituitary adenoma; Microscope; Endoscopy; Quality of life

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科

馮春國，fcgay@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.008