超聲造影聯合彈性成像評價TI-RADS 4類甲狀腺結節良惡性的應用研究

李杰基，李慧麗，周海燕，羅葆明

1.深圳市寶安區婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518000；2.中山大學孫逸仙紀念醫院超聲科，廣東 廣州 510120

（收稿日期：2015-11-30）

超聲造影聯合彈性成像評價TI-RADS 4類甲狀腺結節良惡性的應用研究

李杰基1，李慧麗1，周海燕1，羅葆明2

1.深圳市寶安區婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518000；2.中山大學孫逸仙紀念醫院超聲科，廣東 廣州 510120

羅葆明，中山大學孫逸仙紀念醫院超聲科主任、教授、主任醫師、博士生導師。兼任廣東省醫學會超聲醫學分會主任委員、中華醫學會超聲醫學分會常務委員暨淺表器官學組副組長、中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管專業委員會副主任委員、中國醫學影像技術研究會常務理事暨腹部超聲專業委員會副主任委員、中國醫師協會超聲專業委員會常務委員暨淺表器官專業委員會副主任委員。《中華超聲影像學雜志》、《中國超聲醫學雜志》、《中國醫學影像技術》、《中華醫學超聲雜志電子版》、《中國介入影像與治療學》和《中國醫學影像學》等雜志編委，《影像診斷與介入放射學雜志》副主編等。主要從事乳腺癌、肝癌超聲診斷與介入治療。主持國家自然科學基金、教育部博士點基金、廣東省自然科學基金等項目研究。發表專業學術論文190余篇，主編及參編專著16部。

目的：探討超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)聯合聲彈性成像(acoustic elastography，AE)在甲狀腺超聲影像報告和數據系統(Thyriod Imaging Reporting and Data System，TI-RADS)4類甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的應用價值。方法：回顧性分析120例甲狀腺結節患者共144個TI-RADS 4類結節性病灶的常規超聲檢查、AE及CEUS資料，以病理檢查結果為金標準，構建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較CEUS、AE及CEUS聯合AE對TI-RADS 4類甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷價值。結果：CEUS、AE對TI-RADS 4類甲狀腺結節病灶的靈敏度、特異度、準確率分別為89.86%、86.67%、88.19%和81.16%、81.33%、81.25%，CEUE聯合AE的靈敏度、特異度、準確率分別為94.20%、92.00%、93.06%，聯合診斷效率最高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：CEUS聯合AE有助于提高鑒別TI-RADS 4類甲狀腺結節良惡性的準確率。

超聲造影；甲狀腺超聲影像報告和數據系統；聲彈性成像；甲狀腺結節

常規超聲檢查是臨床上鑒別甲狀腺結節良惡性最常用的方法[1]。自Ophir等[2]提出彈性成像技術后，其獨特的診斷優勢在甲狀腺病灶診斷中得到廣泛應用。而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是將與人體軟組織回聲特性明顯不同或聲特性阻抗顯著差別的物質注入體腔內、管道內或血管內，增強臟器或病變顯示及血管灌注信息。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月—2015年1月在深圳市寶安區婦幼保健院手術的120例TI-RADS 4類患者共144個結節的常規超聲檢查、彈性評分及CEUS資料。其中女性87例、男性33例；年齡14～72歲，平均37.5歲。病灶長徑4～38 mm，平均15.1 mm。所有病例均經手術病理證實，其中惡性結節69個、良性結節75個。

1.2 儀器和方法

AE檢查采用HITACHI公司HV900，CEUS采用PHILIPS公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，常規超聲探頭L12-5(頻率5～12 MHz)，造影探頭L9-3(頻率3～9 MHz)，機械指數為0.06。造影劑選用SonoVue (BRACCO公司生產)，用5 mL生理鹽水溶解造影劑，搖勻取2.4 mL快速經肘部淺靜脈注射，隨即快速注射5 mL生理鹽水。對可疑病灶選擇合適的造影切面，切入造影模式，實時存儲動態圖像120 s進行圖像分析。

1.3 診斷標準

常 規 超聲 檢 查 采用 Horvath 等[3]提 出的 TIRADS分類，全部病例常規超聲聲像圖表現符合TI-RADS 4類標準。AE圖采用4分法評分：1分，病灶與周圍組織表現為分布均勻的綠色；2分，病灶區呈藍綠相間分布，以綠色為主；3分，病灶區呈藍綠相間分布，以藍色為主；4分，病灶區或病灶及其周圍區域完全呈藍色覆蓋。診斷標準：1～2分判為良性，3～4分判為惡性[4]。

CEUS主要觀察病灶造影增強模式，根據其表現分為4類。① 無增強：注射造影劑前后病灶部位回聲無明顯變化；② 病灶呈均勻性增強；③ 病灶呈邊界清晰的周邊環狀增強；④ 不均勻增強：增強達峰時，結節周邊和內部均增強但分布不均勻。①～③判為良性病灶，④判為惡性病灶[5]。

本研究采用聯合診斷標準：CEUS和(或)AE診斷惡性時均判為惡性；兩者均診斷為良性時判為良性。

使用Arcgis Getis-Ord Gi*熱點分析工具探究農村居民點空間規模分異特征，使用農村居民點面積作為分析屬性制作農村居民點規模空間“熱點”圖，結果如圖2。

1.4 統計學處理

應用SPSS16.0軟件進行統計分析，以術后病理結果為金標準，分別計算AE、CEUS、CEUS+AE診斷甲狀腺結節的靈敏度、特異度、陽性預測值(positive predictive value，PPV)、陰性預測值(negative predictive value，NPV)和準確率；并構建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。計算曲線下面積，計量資料用表示，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術病理結果

惡性結節69個(67個為甲狀腺乳頭狀癌、1個為非典型甲狀腺濾泡性腺癌、1個為低分化癌)；良性結節75個(甲狀腺濾泡狀腺瘤33個、結節性甲狀腺腫22個、橋本甲狀腺炎9個、毒性甲狀腺腫4個、亞急性甲狀腺炎4個、局灶性肉芽腫性炎2個、結核性壞死灶1個)。

2.2 AE評分與病理結果對照

AE評分與病理結果對比見表1，影像學表現見圖1。

2.3 CEUS與病理結果對照

CEUS與病理結果對照見表2，影像學表現見圖2。

2.4 AE聯合CEUS與病理結果對照

AE聯合CEUS與病理結果對照見表3。

2.5 AE、CEUS及兩者聯合應用的ROC曲線下面積比較

AE、CEUS及兩者聯合應用的ROC曲線下面積比較見表4和圖3(重新采用Z檢驗)。

表1 AE評分與病理結果對照

表2 CEUS與病理結果對照

表3 AE聯合CEUS與病理結果對照

表4 AE、CEUS及兩者聯合應用的ROC曲線下面積比較

圖1 TI-RADS 4類甲狀腺結節聲彈性成像表現聲彈性成像整體呈藍色表現，評分4分

圖2 TI-RADS 4類甲狀腺結節CEUS表現CEUS表現為不均勻弱增強，診斷為惡性病灶

圖3 AE、CEUS及兩者聯合應用的ROC曲線

3 討 論

隨著高分辨率超聲在臨床的普遍應用及超聲檢查者經驗的不斷豐富，二維超聲可檢測到≥1 mm的結節性病灶。常規超聲通過觀察病灶形態(規則或不規則、縱橫比)、內部回聲(均勻或不均勻、有無鈣化)、與周邊組織的分界情況(界清或不清、有無暈環)，以及利用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)，甲狀腺良惡性病灶的診斷準確率大大提高。TI-RADS分類為甲狀腺病灶超聲診斷的規范化提供了可行有效的準則[6]，但甲狀腺結節聲像學表現極為復雜，可單發或多發，良惡性病灶亦可并存。TI-RADS 4類病變的惡性可能性較大，介于5%～80%之間，良惡性結節之間亦存在一定程度的重疊。對高度懷疑惡性結節如能明確診斷，則可避免多余的穿刺活組織檢查。CEUS作為無創性微循環血管造影，能提供比CDFI更豐富、更準確的血流信息。CEUS能很好地實時動態觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對病變的良惡性進行鑒別[7]。本組69個惡性結節中，62個呈低-弱不均勻增強模式，4個呈環狀增強，2個呈均勻增強，1個呈高增強；75個良性結節中，10個呈不均勻增強，主要表現在慢性炎癥病灶、結節性橋本病及組織局部變性等，難以與惡性病灶鑒別。

近年來，AE在臨床得到廣泛應用，尤其對乳腺結節性病灶的良惡性鑒別診斷具有較高價值。應用AE對甲狀腺結節鑒別診斷，也能提供彈性力學方面的診斷信息。有研究表明，結節的硬 度 增 強， 其 惡 性風 險 增 高[8]。 本研 究 中 ，甲狀腺癌的硬度普遍高于良性結節，評分以3～4分居多，AE診斷甲狀腺惡性病灶的靈敏度為81.16%、特異度為81.33%、準確率為81.25%。然而，AE的影響因素較多，受甲狀腺結節大小、位置、病理類型，感興趣區的范圍設置及操作者主觀因素等影響。本組69個惡性病灶中，13個漏診，彈性評分≤2分；75個良性病灶中，14個彈性評分≥3分。因此，AE結果存在一定的假陽性和假陰性。

本研究應用CUES聯合AE診斷TI-RADS 4類結節良惡性，比較聯合應用與獨立應用的靈敏度、特異度、準確率。結果表明，CEUS、AE對甲狀腺結節的定性均有較高的診斷價值，而兩者聯合應用對甲狀腺惡性病灶診斷的靈敏度達94.20%、特異度達92.00%、準確率為93.06%。與單獨應用AE相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩者聯合應用的ROC曲線下面積最大，診斷效價最佳，具有較高的診斷價值。CUES聯合AE存在假陰性，其中2個甲狀腺乳頭狀微小癌、1個甲狀腺乳頭狀癌轉移癌、1個非典型甲狀腺濾泡性腺癌。原因可能為：甲狀腺乳頭狀微小癌由于病灶較小(長徑均在0.5 cm左右)，常隱匿于良性甲狀腺實質性病灶中，病灶內部結締組織相對較少，彈性評分常為2～3分，CEUS表現呈較均勻性增強，目前對長徑＜1 cm的病灶有待進一步研究。甲狀腺癌甲狀腺內轉移灶往往形態規則，回聲相對均勻，癌灶內新生血管較少，聯合評判易偏向良性。甲狀腺濾泡性腺癌其濾泡內充有膠質，質地相對較軟，既往文獻報道AE診斷濾泡狀癌存在假陰性[8]。CUES聯合AE也存在假陽性，其中甲狀腺濾泡狀腺瘤2個、局灶性肉芽腫性炎2個、橋本甲狀腺炎1個、亞急性甲狀腺炎1個。2例腺瘤和2例局灶性肉芽腫性炎病灶內伴鈣化，病灶組織硬度增加，評分高。國內部分學者亦認識到，手術后局灶性炎性肉芽腫在CEUS上呈不均勻性增強模式[9]。2例濾泡狀腺瘤因結節增生形成階段新生血管的形式不同，增強模式也呈現一定的多樣性。而橋本甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎因病因復雜，纖維結締組織反復增生，甲狀腺組織硬度增加，結節內血供不規則，AE和CEUS亦傾向于惡性診斷。

CEUS在TI-RADS 4類甲狀腺結節性病灶診斷中具有較高的診斷價值，是較有前途的超聲檢查技術，聯合AE更有助于提高甲狀腺良惡性結節診斷的準確率。

[1]黃國良, 張怡. 甲狀腺結節：手術還是觀察 [J]. 中國實用內科雜志, 2010, 30(7): 673-675.

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The application of contrast-enhanced ultrasound combined with acoustic elastography in differential diagnosis of TI-RADS 4 lesions

LUO Baoming E-mail: bmluo2005@126.com

Objective:To investigate the value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) combined with acoustic elastography in differential diagnosis of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) 4 lesions.Methods:The routine ultrasound, acoustic elastography and CEUS data of 120 patients with a total 144 TI-RADS 4 lesions were retrospectively analyzed. The pathological findings were set as the gold standard to build the receiver operating characteristic (ROC) curve. Then the values of CEUS, acoustic elastography and CEUS combined with acoustic elastography in differential diagnosis of TI-RADS 4 lesions were compared.Results:The sensitivity, specificity and accuracy were 89.96%, 86.67%, 88.19% for CEUS; 81.16%, 81.33%, 81.25% for acoustic elastography; and 94.20%, 92.00%, 93.06% for CEUS combined with acoustic elastography. The combination of two methods had the highest diagnostic efficacy, with significant difference (P＜0.05).Conclusion:CEUS combined with acousticelastography is helpful in differentiating benign and malignant TI-RADS 4 lesions.

Contrast-enhanced ultrasound; Thyroid imaging reporting and data system; Acoustic elastography; Thyroid nodule

（收稿日期：2015-11-30）

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0254-05

羅葆明 E-mail：bmluo2005@126.com

LI Jieji1, LI Huili1, ZHOU Haiyan1, LUO Baoming2(1. Department of Ultrasound, Baoan and Child Care Health Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China; 2. Department of Ultrasound, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China)