多層螺旋增強掃描在結直腸癌術前分期中的價值

陳天佑，吉學生，陸 娜，強金偉，廖治河

復旦大學附屬金山醫院放射科，上海 201508

（收稿日期：2015-03-17 修回日期：2015-06-04）

·論著·

多層螺旋增強掃描在結直腸癌術前分期中的價值

陳天佑，吉學生，陸 娜，強金偉，廖治河

復旦大學附屬金山醫院放射科，上海 201508

目的：探討多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)增強掃描在結直腸癌術前分期中的臨床應用價值。方法：回顧性分析本院30例經手術病理證實結直腸癌患者的CT圖像，其中男性14例、女性16例。觀察全腹部CT平掃+增強圖像，并進行多平面重建(multi-planner reconstruction，MPR)，確定結直腸癌的CT分期，并與術后病理對照。結果：MDCT增強掃描對30例結直腸癌患者T分期的總體診斷準確率為73%，其中T1+T2、T3、T4分期的準確率分別為60%、78%、100%。CT增強掃描評價結直腸癌漿膜面受侵的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為80%、60%、80%、60%；CT增強掃描對結直腸癌N分期的診斷準確率為63%，其中N0、N1、N2分期的準確率分別為85%、14%、33%。CT增強掃描評價結直腸癌淋巴結轉移的靈敏度、特異度分別為40%、85%，陽性預測值和陰性預測值分別為57%、73%。結論：MDCT對評價結直腸癌T分期、漿膜面受侵、N分期、淋巴結轉移均有一定的價值，診斷結直腸癌漿膜面受侵的準確率較高，對術前分期有一定的指導意義。

結直腸癌；計算機斷層掃描；分期

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一[1]。近 年 來 由 于飲 食 結 構的 改 變 ，高 蛋 白 、高脂肪和低纖維膳食導致結直腸癌的發病率逐年升高。目前，結腸鏡是發現結直腸癌可靠的檢查 方 法[2]。 然 而， 傳 統 的結 腸 鏡 有諸 多 局 限性。首先，約5%的患者不能完整顯示全段結腸[3]；其 次 ， 結 腸鏡 不 能 評價 肝 臟 等結 腸 外 器官轉移；再次，結腸鏡向同一個方向通行，所以存在盲區，對結腸褶皺反面評估不準；最后，結腸鏡是侵入性檢查，給患者帶來一定的痛苦。近年來，隨著多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)的發展，對MDCT增 強 掃 描 所 得 圖 像 進 行 多 平 面 重 建 (multiplanner reconstruction，MPR)能多方位清晰顯示腸道腫塊及其周邊情況，為術前判斷結直腸癌臨床分期提供了新的方法，對手術方式選擇及確定結直腸癌治療方案有一定的價值。本研究對30例病理證實的結直腸癌患者的CT資料進行回顧性分析，評價128層CT在結直腸癌診斷和分期中的價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年4月—2014年4月于本院手術和病理證實結直腸癌的30例患者腹部CT增強資料，其中男性14例、女性16例；年齡37～83歲，平均63.1歲。

1.2 CT檢查方法

使用128層螺旋CT(SIEMENS公司Sensation 128)行全腹部平掃及增強掃描，掃描范圍由膈頂至恥骨聯合下緣水平，掃描層厚1.0 mm。電壓120 kV，管電流230 mAs。采用高壓注射器經肘前靜脈以3 mL/s速率注射對比劑碘普羅胺(拜耳先靈)l00 mL(370 mgI/mL)，于注射后延時38 s和72 s行增強后動脈期及靜脈期掃描。掃描結束后，在工作站上對原始圖像進行MPR，以病變區域為中心，行冠狀面和矢狀面圖像重建。

1.3 CT分期

根據2002年國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control，UICC)制定的第6版病理分期標準，將結直腸癌分成3期，分別為T1+T2期、T3期、T4期。T1+T2：腸壁增厚≥5 mm，強化明顯，腸壁無或有輕度變形，腸腔無明顯狹窄，漿膜面及腸周脂肪無異常改變[4]。由 于 MDCT 無 法 準 確區分腸壁各層結構，所以T1、T2期合為T1+T2期。T3期：動脈期觀察腫塊侵犯腸壁外層致腸壁外緣模糊或略不光整，但未突出腸壁外，腸腔可有狹窄，外周脂肪組織增高模糊，但無線狀及條索狀高密度，未累及周圍臟器或組織。T4期：病變突破腸壁外層，腸壁有明顯增厚變形或腸腔狹窄，外周脂肪間隙增高模糊，有線狀或條索狀高密度，向腸壁外蔓延或侵及周圍器官[5]。N分期分3 期。N0：無 最長徑 ≥1 cm淋巴結或無成簇淋巴結。N1：1～3個淋巴結，短徑≥1 mm或最長徑＜1 mm的成簇淋巴結有3個以上。N2： 3個 以上淋巴結 最長徑＜1 cm[6]。由 兩名高年資醫師共同進行結直腸癌的MDCT分期。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 20.0軟件分析。分類變量資料以百分比表示，用χ2檢驗計算128層CT分期的準確率，準確率=(真陽性+真陰性)/總數，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 結直腸癌的MDCT表現

本研究中，30例患者均經病理證實為結直腸腺癌。主要CT表現為腸腔內局限性的軟組織腫塊(18例)、腸壁增厚(7例)及腸腔狹窄變形(5例)。增強病灶呈中度均勻強化22例(增強后動脈期病灶CT值增加幅度大于55 HU小于40 HU被認為是中度強化)，中度非均勻強化8例，重度顯著強化0例。結直腸分層強化消失23例(圖1、2)。

圖1 T1+T2期直腸中分化腺癌影像學表現結直腸癌浸潤至淺肌層，直腸周圍脂肪間隙清晰。CT上屬T2期，準確評價。A：CT平掃軸位；B：增強動脈期軸位；C：增強靜脈期軸位；D：增強矢狀位MPR；E：增強冠狀位MPR；F：仿真內鏡

圖2 直腸中分化管狀腺癌T3期影像學表現結直腸癌局部浸潤穿透肌層至直腸旁脂肪組織內，周圍脂肪間隙內可見條索狀密度增高影。CT上屬T3期。A：CT平掃軸位；B：增強動脈期軸位；C：增強靜脈期軸位；D：增強矢狀位MPR；E：增強冠狀位MPR；F：仿真內鏡

2.2 結直腸癌病理結果

30例手術病理分型如下：3例結直腸癌病灶位于乙狀結腸、27例位于直腸。按照生長方式分類：隆起型10例、潰瘍型18例、浸潤型1例、蕈傘型1例；按照組織學分類：高分化腺癌1例、中分化腺癌22例、低分化腺癌2例、管狀絨毛狀腺癌1例、非角化鱗癌1例、黏液腺癌2例、未分化癌1例。其中7例見腸壁鈣化。

2.3 結直腸癌MDCT上T分期

4例結直腸癌T1+T2期高估為T3，4例T3期低估為T1+T2期。T分期準確率為73%(22/30)，T1+T2期的準確率為60%(6/10)，T3期的準確率為78%(14/18)，T4期的準確率為100%(2/2)。經檢驗，χ2=1.818，P=0.403，兩者差異無統計學意義(表1)。

表1 結直腸癌MDCT與病理T分期的比較

2.4 結直腸癌MDCT對漿膜面受侵的評價

MDCT評價結直腸癌漿膜受侵的靈敏度、特異度分別為80%(16/20)、60%(6/10)，陽性預測值為80%(16/20)，陰性預測值為60%(6/10)。

2.5 結直腸癌MDCT上N分期

2例N0期過高估計為N1期，1例N0期過高估計為N2期，5例N1期低估為N0期，1例N1期過高估計為T2期，1例N2期低估為N1期，1例N2期低估為N0期。N分期的總準確率為63%(19/30)，其中N0期的準確率為85%(17/20)，N1期的準確率為14%(1/7)，N2期的準確率為33%(1/3)。經一致性檢驗，χ2=4.802，P=0.091，兩者差異無統計學意義(表2)。

表2 結直腸癌MDCT與病理N分期的比較

2.6 MDCT評價結直腸癌淋巴結轉移

MDCT評價淋巴結轉移的靈敏度、特異度分別為40%(4/10)、85%(17/20)，陽性預測值和陰性預測值分別為57%(4/7)、73%(17/23)。

3 討 論

3.1 結直腸癌MDCT增強成像

MDCT具有掃描速度快、空間分辨率高、偽影少、定位精確等優點。CT增強成像可分別提供動脈期、靜脈期的圖像，反映不同時期的血供情況并進行MPR，為診斷提供豐富的信息。本研究發現，增強CT對病灶大小、形態及其與周圍結構的關系、腸腔有無狹窄、有無區域淋巴結轉移等情況顯示均較清晰。MPR圖像可多方位、多角度觀察結直腸癌范圍及鄰近關系，有助于全面理解和分析病灶的全貌，尤其適用于合并腸梗阻內鏡不能評價全段結腸的患者，可為臨床提供更直觀可靠的信息。本研究中，CT增強成像可有效區分絕大多數結直腸腫塊與腸道內糞塊影。結直腸分層強化消失是重要的結直腸癌惡性征象，提示正常腸道黏膜、肌層及漿膜面3層結構破壞受侵。本研究30例結腸鏡或手術病理證實的結直腸癌患者中，MDCT圖像顯示22例結直腸分層強化消失，證實MDCT對結直腸癌的檢出具有較大價值。

3.2 結直腸癌MDCT上T分期及漿膜面受侵評價

本研究中，MDCT總體T分期準確率為73%(22/30)，與丁 小輝[7]等 的研究基本一致 。4例T1+T2期高估為T3期，T1+T2分期的準確率為60%。對T1+T2期病例高估是影響診斷準確率的主要原因，這可能與腸壁周圍炎癥性病變和纖維化導 致 腸 周 脂 肪 密 度 增 高 有 關[8]。 T3和T4的分期準確率明顯高于T1+T2期，其中T3分期的準確率與 丁 小 輝[7]等的 研 究 相 近 。 T4 分 期 的準確率為100%，這與MDCT能清晰顯示精囊、前列腺受侵及肝臟轉移性病灶有關。腸壁漿膜層是癌細胞浸潤的天然屏障，一旦結直腸癌突破漿膜層，侵犯周圍血管、神經、脂肪組織及淋 巴 結 ， 其 轉 移 的 概 率 更 大[9]。 MDCT 診 斷 漿膜受侵的靈敏度、特異度分別為80%(16/20)、60%(6/10)。與周純武等[5]的研究基本一致。

3.3 結直腸癌MDCT上N分期及淋巴結轉移

淋巴結轉移是影響預后的主要因素。在淋巴結轉移陽性患者中，新輔助放化療應作為標準治療 方 案[8]。 MPR圖 像 可 準 確測量 淋 巴 結 的最長徑，更好地鑒別淋巴結和小血管。本研究將淋巴結最長徑≥1 cm或3個以上成簇淋巴結作為轉移的判斷標準，CT評價淋巴結轉移的靈敏度、特異度分別為40%(4/10)、85%(17/20)。Harvey等[10]對38例腸癌患者進 行研究，發現CT評價淋巴結轉移的靈敏度和特異度分別為56%和95% ， 與 本 研 究 相 仿 。 趙心明等[11]將淋巴結最長徑≥6 mm作為診斷淋巴結轉移的標準，雖然靈敏度高，不易漏診，但特異度較差，因此本研究沒有采用。

3.4 容積掃描等后處理技術在結直腸癌診斷中的應用

圖像后處理技術如仿真內鏡技術能很好地反映胃腸道腔內外正常結構和病理變化，有利于指導臨床治療計劃。仿真內鏡技術的優點在于：① 為無創性檢查手段，適應證范圍廣，無腸穿孔、出血等并發癥；② 能從梗阻兩端任意角度觀察結腸內腔和病變組織，克服結腸鏡因腸腔狹窄無法到達病變近端的缺點，且臨床研究發現對≥5 mm的病變細節的顯示，仿真內鏡與結腸鏡相似[12]；③ 胃腸道解剖學變異及腸腔內解剖標志缺失使結腸鏡定位困難，仿真內鏡技術及MDCT能提高對病變定位的準確率，但對腸道黏膜和病變的真實顏色及黏膜下血管的顯示不及結腸鏡，且易受胃腸道準備情況、呼吸和胃腸蠕動產生的運動偽影、掃描參數選擇的影 響[13]， 故仿真內鏡技 術 應 結合常規斷 層 影 像對病變進行診斷。

3.5 結直腸癌MDCT的局限性

首先，部分早期結直腸癌患者由于腸壁增厚不明顯，MDCT很難發現早期病變。其次，目前CT評價淋巴結轉移的標準各異，無法統一，需深入研究。最后，本研究將淋巴結最長徑≥1 cm或3個以上成簇淋巴結作為轉移的判斷標準，難以排除少數炎癥及反應性淋巴結增生病例，存在一定不足。

綜上所述，MDCT增強成像對結直腸癌T分期、漿膜面受侵、N分期、淋巴結轉移診斷均有一定價值，其中對結直腸癌漿膜面受侵的診斷準確率較高，對術前分期有一定的指導意義。MDCT增強成像對結直腸癌漿膜面侵犯的診斷靈敏度較高，對中晚期病變的診斷準確率較高，但對早期病變的診斷準確率較低。因此，MDCT增強成像可為術前評價、制訂手術方案及評價預后提供重要參考價值。

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Value of enhanced multi-detector computed tomography scan in preoperative staging of colorectal cancer

JI Xuesheng E-mail: mr.popi@qq.com

Objective:To investigate the clinical value of enhanced 128-detector CT scan in the preoperative staging of colorectal cancer.Methods:CT data of 30 patients with pathologically proved colorectal cancer were retrospectively reviewed (14 male and 16 female). Enhanced CT with multi-planner reconstruction was done to get CT staging. CT staging and pathological staging were compared.Results:In the 30 patients, 22 (73%) tumors were correctly T-staged by CT. In T staging, the accuracy was 60% for T1+T2, 78% for T3, and 100% for T4. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of diagnosing the invasion of plasma membrane were 80%, 60%, 80% and 60%, respectively. Nineteen (63%) tumors were correctly N-staged by CT. In N staging, the accuracy was 85% for N0, 14% for N1, and 33% for N2, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of diagnosing the lymph node metastasis were 40%, 85%, 57%, 73%, respectively.Conclusion:Enhanced CT has some value in diagnosing T-staging, invasion of plasma membrane, N-staging and lymph node metastasis. The diagnostic accuracy of invasion of plasma membrane by enhanced 128-detector CT scan is comparatively high.

Colorectal cancer; Computed tomography; Staging

（收稿日期：2015-03-17 修回日期：2015-06-04）

R445.3

A

1008-617X(2015)04-0274-05

上海市科學技術委員會引導類項目（No：134119b1600）；上海市衛生與計劃生育委員會青年科研項目(No：2011-187)；上海市金山區衛生系統優秀青年人才培養計劃（No：JWKJ-RCYQ-201202）

吉學生 E-mail：mr.popi@qq.com

CHEN Tianyou, JI Xuesheng, LU Na, QIANG Jinwei, LIAO Zhihe (Department of Radiology, Jinshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201508, China)