基于每搏量變異度及心指數(shù)導(dǎo)向的老年患者開胸肺葉切除術(shù)液體管理研究

謝芳華孫海潮張 健

基于每搏量變異度及心指數(shù)導(dǎo)向的老年患者開胸肺葉切除術(shù)液體管理研究

謝芳華1孫海潮2張 健3

老年人；開胸肺葉切除術(shù)；每搏變異度；液體治療

圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDT）常被用于改善高危手術(shù)患者的預(yù)后，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和食道超聲是比較常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高而限制了使用。基于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（心排量及壓力監(jiān)測(cè)傳感器/心排量、血氧定量監(jiān)護(hù)儀）的每搏量變異度（Stroke volume variation，SVV）是近年來的一項(xiàng)微創(chuàng)監(jiān)測(cè)心臟容量前負(fù)荷的重要指標(biāo)，是機(jī)體預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的重要參數(shù),具有較好的敏感性及特異性。在單肺通氣的患者中，特異性和敏感性已經(jīng)得到了驗(yàn)證[1-4]，我們將其用于老年開胸手術(shù)患者，觀察其對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年8月—2013年8月?lián)衿谛虚_胸肺葉切除手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，GDT組30例，男16例，女14例；年齡40～65歲，平均（51.5± 9.05）歲；對(duì)照組30例，男9例，女21例；年齡39～63歲，平均（49.8±8.46）歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)于全身麻醉下施行擇期開胸肺葉切除術(shù)的患者，年齡65～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在橈動(dòng)脈置管禁忌證；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞30kg/m2或＜18kg/m2；術(shù)前有精神異常或預(yù)計(jì)困難插管者。

2 方 法

2.1 麻醉方法 入室后監(jiān)測(cè)兩組患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。在兩組患者單肺通氣側(cè)建立靜脈通路，依次給予依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、芬太尼3～4μg/kg行靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管（RobertShaw導(dǎo)管），聽診雙肺，纖維支氣管鏡確定定位導(dǎo)管準(zhǔn)確位置，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧濃度100%，流量1.0L/min，潮氣量8.0 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1：2。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉。持續(xù)輸注丙泊酚4～6mg/（kg· h），瑞芬太尼10～15μg/（kg·h）。術(shù)中調(diào)整丙泊酚的輸注速率，維持BIS在40～55之間。控制動(dòng)脈二氧化碳分壓（pressure of carbon dioxide，PaCO2）在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），維持SpO2在95%以上。兩組患者均放置鼻咽溫度探頭，使用物理升溫毯和輸入加溫液體維持鼻咽溫度在36.5℃以上。術(shù)畢換單腔氣管插管后送到監(jiān)護(hù)室。兩組患者均采用患者自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，芬太尼靜脈持續(xù)輸注，配方0.1μg/（kg·h），背景量2mL/h，鎖定時(shí)間15min，總量100mL。GDT組患者單肺通氣側(cè)橈動(dòng)脈穿刺連接FloTrac傳感器和 Vigileo監(jiān)測(cè)儀（Edwards lifesciences公司，美國(guó)），輸入患者信息，校零后連續(xù)監(jiān)測(cè)基于動(dòng)脈壓力的心排量數(shù)據(jù)：心指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。對(duì)照組單肺通氣側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，術(shù)中維持中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）6～12cm H2O（1cm H2O=0.098kPa）。

2.2 液體管理方案 兩組術(shù)中給予8mL/kg/h晶體液（乳酸林格氏液）作為基礎(chǔ)補(bǔ)液量。GDT組以每博量變異度和心指數(shù)為導(dǎo)向進(jìn)行液體管理：如果SVV＞11%，每分鐘補(bǔ)充羥乙基淀粉50mL，直到SVV＜11%，若SVV＜9%，停止補(bǔ)液，直到SVV＞9%，并維持2min；當(dāng)平均動(dòng)脈壓＜60mmHg并排除出血和心臟壓迫，同時(shí)CI＜2.5L/min/m2，給予多巴酚丁胺3～5μg（/kg·h），維持CI在2.5～4L/min/m2，5min后再次評(píng)估。對(duì)照組以CVP為導(dǎo)向進(jìn)行液體管理：若CVP＜6cmH2O，且MAP＜65mmHg，給予晶體液100mL，使CVP處于6～12cm H2O且MAP＞65mmHg，若不滿足則給予膠體液50mL，5min后再次評(píng)估；若CVP＞12cm H2O且MAP＜65mmHg，給予多巴酚丁胺3～5μg（/kg·h）；若CVP處于6～12cm H2O且MAP＞65mmHg，維持較穩(wěn)定的輸液量，5min后再次評(píng)估。

2.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T1），單肺通氣結(jié)束前10min（T2），雙肺通氣后送ICU前（T3）患者的動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)。記錄麻醉時(shí)間、術(shù)中尿量、出血量、術(shù)中晶體液、羥乙基淀粉輸入量、輸液總量以及術(shù)中麻黃堿使用的例數(shù)。記錄術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，包括：術(shù)后拔管時(shí)間、再插管例數(shù)、ICU駐留時(shí)間；記錄術(shù)后心肺并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫、肺不張發(fā)生率以及高血壓、心律失常等發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 兩組不同觀察時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^，GDT組單肺通氣結(jié)束前10min以及雙肺通氣后送ICU前的氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，見表1。

3.2 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 GDT組術(shù)中膠體輸入量、輸液總量、術(shù)中尿量、麻黃堿使用例數(shù)均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；GDT：圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；pH：酸堿度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；Hb：血紅蛋白；Lac：血乳酸；K：血鉀；Na：血鈉；Glu：血糖；T1：麻醉前；T2：?jiǎn)畏瓮饨Y(jié)束前10min；T3：雙肺通氣送ICU前；T2、T3FiO2=100%

Glu（mmol/L）5.3±0.9 5.6±0.5 5.4±0.8 5.8±1.1 5.5±1.4 6.3±1.3組別對(duì)照組例數(shù)30 GDT組30 T1 T2 T3 T1 T2 T3 pH 7.44±0.03 7.33±0.11 7.45±0.09 7.38±0.05 7.41±0.13 7.42±0.15 PaO2（mmHg）79.2±9.1 221.9±60.1 311.1±55.2 83.9±11.0 304.5±67.3* 383.5±57.3* PaO2/FiO2395.7±44.2 221.9±60.1 311.1±55.2 399.9±51.0 304.5±67.3* 383.5±57.3* PCO2（mmHg）38.5±3.9 41.9±6.1 40.5±4.8 37.9±5.6 43.9±4.6 44.9±5.6 Hb（g/dL）13.2±1.5 11.7±1.1 12.5±1.2 12.3±1.0 11.3±1.3 10.3±1.6 Lac（mmol/L）1.7±0.8 1.9±0.6 1.6±0.5 1.6±0.4 1.5±0.3 1.9±0.3 K（mmol/L）3.9±0.5 4.0±0.4 4.7±0.9 4.3±1.0 4.5±0.6 4.7±0.7 Na（mmol/L）136.1±0.5 139.5±2.1 142.2±0.5 139.7±0.8 141.6±0.8 143.5±0.9

3.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后拔管時(shí)間比較，GDT組顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；GDT組高血壓發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

4 討論

老年患者心血管系統(tǒng)機(jī)能衰退，血管彈性差，由于藥物及體液丟失，血管常常處于舒張狀態(tài)，全身血管阻力下降，而過度容量負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致第三間隙液體儲(chǔ)留，影響臟器功能的恢復(fù)。開胸手術(shù)要實(shí)施單肺通氣以及對(duì)肺組織進(jìn)行操作，可能會(huì)增加術(shù)后肺水腫的發(fā)生率，所以嚴(yán)格控制液體量是此類手術(shù)麻醉管理的重要內(nèi)容[5-6]。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是用于圍術(shù)期液體管理的新模式，以不同的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為補(bǔ)液目標(biāo)，根據(jù)圍術(shù)期動(dòng)態(tài)變化的液體需求進(jìn)行個(gè)性化補(bǔ)液，預(yù)防圍術(shù)期潛在的血容量不足或過量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。2005年一種新的工具FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)開始用于臨床。該系統(tǒng)創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)便，數(shù)據(jù)解讀快速，不需要進(jìn)行復(fù)雜的培訓(xùn)，使用者就能夠熟練掌握，所以快速被臨床醫(yī)生接受。

本研究顯示單肺通氣結(jié)束前GDT組的氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而麻醉誘導(dǎo)前兩組患者的氧合指數(shù)無明顯差異。拔管時(shí)間GDT組明顯快于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組的液體總量以及尿量明顯多于GDT組（P＜0.05），說明SVV和CI導(dǎo)向的容量管理可減少液體輸入量，改善肺氧合卻并不惡化血流動(dòng)力學(xué)。雖然聯(lián)合SVV和CI導(dǎo)向能夠有效地用于肺葉切除術(shù)的患者，但是應(yīng)當(dāng)注意避免干擾因素，如心律失常、體位變化、動(dòng)脈通路堵塞等。本研究顯示，SVV導(dǎo)向液體治療在開胸手術(shù)中不會(huì)引起液體超負(fù)荷，類似于Haas等[7]研究結(jié)果。本研究改進(jìn)了監(jiān)測(cè)參數(shù)，聯(lián)合心指數(shù)指導(dǎo)，所以容量更精確，對(duì)氧合有改善作用，減少肺水腫，縮短帶管時(shí)間。當(dāng)心指數(shù)正常時(shí)，動(dòng)脈血壓沒有下降，SVV下降，則需要補(bǔ)液。根據(jù)Frank-Starling心臟定律，當(dāng)心指數(shù)下降并伴隨動(dòng)脈血壓下降時(shí)，首先要處理的不是補(bǔ)充容量而是使用多巴酚丁胺改善心功能，使Frank-Starling曲線的斜率增加，此時(shí)補(bǔ)充容量容易引起容量超負(fù)荷。

不同的手術(shù)類型所對(duì)應(yīng)的每搏變異度閾值是不一樣的。因此在臨床上使用每搏變異度進(jìn)行監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液首先要明確該臨床狀態(tài)下的最佳閾值。活體肝移植供肝切除術(shù)的SVV閾值是6%[8]，膿毒敗血癥患者SVV閾值則是10%[9]，研究[10]發(fā)現(xiàn)俯臥位的最佳SVV閾值是14%。本研究參考Su等[11]的文獻(xiàn)選擇10%,在數(shù)據(jù)采集時(shí)，當(dāng)SVV值＜9%或者＞11%時(shí)必須檢查，以避免手術(shù)操作以及儀器影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

Isosu[12]臨床研究顯示，在腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)中，兩組出血量相近，但按SVV閾值指導(dǎo)補(bǔ)液,輸液量和尿量卻明顯增加，發(fā)現(xiàn)他們實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)只考慮了SVV的上限，而沒有考慮下限，容量不足時(shí)積極補(bǔ)液，但是容量負(fù)荷過多時(shí)卻沒有關(guān)注，可能會(huì)造成補(bǔ)液過多。李燕虹等[13]的研究也忽略了此因素。而本研究設(shè)計(jì)時(shí)做了改進(jìn),當(dāng)SVV＜9%時(shí)，停止補(bǔ)液，等到其回到9%時(shí)再繼續(xù)恒速補(bǔ)液。通過SVV和CI指標(biāo)的變化對(duì)液體治療進(jìn)行積極的管理，在補(bǔ)液的種類及數(shù)量上進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)控，在血管活性藥的應(yīng)用上也精確把握用藥的種類和劑量，這種液體管理策略實(shí)現(xiàn)了液體治療更為精準(zhǔn)合理及個(gè)體化的目標(biāo)，也為老年患者的麻醉管理提供了更為有效可行的方案。比起傳統(tǒng)的液體管理策略，以SVV+CI為導(dǎo)向的液體管理策略明顯減少液體輸入量而不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，顯著改善術(shù)后肺功能。但是Fu等[14]提出不同意見，其臨床研究顯示SVV監(jiān)測(cè)在肺葉切除術(shù)中受試者曲線并沒有良好的敏感性，可能和樣本的選擇差別有關(guān)。

表2 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；GDT：圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

組別對(duì)照組GDT組例數(shù)30 30麻醉時(shí)間（min）157.1±44.2 163.3±48.3尿量（mL/kg/h）2.4±1.0 0.9±0.3*出血量（mL）200.4±35.8 225.2±48.6晶體液（mL）1350.7±120.5 1225.3±180.9羥乙基淀粉（mL）670.9±105.2 360.1±85.0*輸液總量（mL）2020.1±230.2 1585.3±165.0*平均動(dòng)脈壓（mmHg）91.3±16.8 97.1±18.6心率（bpm）69.3±15.9 75.7±18.8麻黃堿使用（例）9 3*

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

總之，SVV聯(lián)合CI在老年開胸肺葉切除手術(shù)中可以有效指導(dǎo)補(bǔ)液，避免容量超負(fù)荷，改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后肺功能早期回復(fù)，且不增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生次數(shù)，是值得推薦的監(jiān)測(cè)手段。

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（收稿：2014-12-11 修回：2015-05-11）

1浙江省蕭山醫(yī)院麻醉科（蕭山 311201）；2杭州市西湖區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科（杭州 310024）；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科（杭州 310003）

謝芳華，E-mail：715005691@qq.com