腹腔鏡胃癌根治術后不同營養方式對患者免疫功能的影響

韓忠寶，于魏紅，金美玉，李 恒

（1.吉林大學校醫院；2.吉林大學朝陽校區醫院，吉林長春130061）

腹腔鏡胃癌根治術后不同營養方式對患者免疫功能的影響

韓忠寶1，于魏紅2＊，金美玉1，李 恒1

（1.吉林大學校醫院；2.吉林大學朝陽校區醫院，吉林長春130061）

胃癌患者術前仍然存在一定程度的免疫抑制。我們前瞻性的將2011年1月至2012年1月期間收治的可以行腹腔鏡胃癌根治術的患者隨機分為腸內營養組（enteral nutrition，EN）和腸外營養組（parental nutrition，PN）進行對比分析，以探討營養方式對腹腔鏡胃癌根治術后患者的免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例的入選標準

病例的排除標準：①肝腎功能異常；②存在糖尿病等代謝內分泌性疾病；③接受過激素、腫瘤化療或者免疫治療。有31例患者入選，經過胃鏡下組織活檢及病理學檢查證實為胃竇部腺癌。按照入院順序及知情同意后進行隨機分組，其中，16例患者被分為EN組，15例患者被分為PN組。兩組患者的一般資料無顯著性差異。兩組均經過同一手術組進行全程治療。

1.2 腸內營養及腸外營養支持方法

1.2.1 EN組 經鼻將胃空腸營養管置入空腸上段。選用百普力和能全力經鼻空腸營養管給予腸內營養，計算熱量與氮源與腸外營養相同，常規進行7天營養支持，患者恢復腸道蠕動后適當進全流食或者半流食。

1.2.2 PN組患者營養支持的方法 術后給予標準的腸外營養支持7天。液體總入量為40%－50 ml／kg·d，非蛋白熱量控制為105KJ／kg·d，氮源0.2g／kg·d，計算熱氮比150∶1。非蛋白熱量的40－50%由20%的中長鏈脂肪乳供給，50－60%的非蛋白熱量由葡萄糖注射液供給，氮源選擇含有18氨基酸的復方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）供給，常規給予維生素及微量元素，胰島素按照1∶7添加，所有腸外營養劑配成一袋營養液，經過PICC方式輸入中心靜脈。待患者恢復腸道蠕動后適當給予全流食及半流食。

1.3 觀察指標

1.3.1 免疫指標 分別于術前，術后第1天及第8天收集外周靜脈血，應用流式細胞儀測定各種T淋巴細胞亞群（CD3＋，CD4＋，CD8＋）的變化及CD4＋淋巴細胞與CD8＋淋巴細胞的比值（CD4＋／CD8＋）。

1.3.2 感染診斷標準 臨床提示出現臨床感染跡象時，收集患者引流液、分泌物等標本進行病原菌培養，出現2次以上或者2處以上陽性，并且為相同病原菌時可以確定為出現合并感染。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件對EN組和PN組進行比較分析，計量資料結果記為±s，應用成組設計t檢驗和配對設計t檢驗進行分析，計數資料應用Fisher精確概率檢驗法進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 兩組病人均按照計劃完成了營養支持，期間肝功能、腎功能、離子等指標均處于正常范圍，所有病人術后均無死亡，未出現出血及瘺等并發癥。治療過程中，兩組均未出現低血糖反應，EN組患者3例患者出現腹瀉，腹脹，經過對腸內營養進行加熱減慢輸液速度等方法后好轉，PN組2例出現腹脹，對癥治療后好轉。腸道恢復蠕動時間EN組為（2.1±0.3）d，PN組為（3.6±0.5）d，兩組之間存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 感染情況 EN組患者發生1例肺內感染，感染發生率為6.25%，PN組患者發生1例肺內感染，2例切口感染，感染發生率為20%。兩組之間存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 免疫指標情況 術前兩組免疫學指標無明顯差異。術后第1天，兩組患者淋巴細胞百分率均較術前明顯下降（P＜0.05），但是兩組之間無明顯差異。術后第8天，兩組患者淋巴細胞百分率較術后第1天均有所恢復（P＜0.05），EN組的CD4＋／CD8＋較術后第1天亦有所恢復（P＜0.05），EN組淋巴細胞百分率的改變量與PN組相比具有統計學差異（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者手術前及手術后免疫指標的變化檢測指標

3 討論

胃癌患者通常出現免疫功能低下［1］，而術前飲食欠佳，腫瘤消耗等原因存在不同的程度的營養不良及根治性手術創傷，使免疫功能進一步低下，并且術后應激反應使患者機體處于內環境紊亂，糖耐量異常等高分解代謝狀態，進一步降低細胞的免疫能力，從而加重營養不良，導致并發癥的發生，不利于患者早期康復。PN是臨床常用的營養治療方式，但是存在多種并發癥：如導管并發癥、代謝并發癥等。因此胃癌患者術后EN得到越來越多的重視［2］，且優點諸多，研究顯示術后早期給予腸內營養是可行的［3］。腹腔鏡胃癌根治術本身作為微創手術，對患者機體損傷小，對術后免疫功能影響小，是一種理想的治療胃癌的術式［4］，本研究目的是為了探討腹腔鏡胃癌根治術后不同營養支持方式對患者免疫功能的影響。

淋巴細胞計數是人體免疫功能的重要指標之一。CD3＋CD4＋和CD3＋CD8＋分別存在于誘導－輔助T細胞（TH）和抑制－殺傷性T細胞（TC）表面，正常情況下，CD3＋CD8＋和CD3＋CD4＋之間保持著動態平衡，CD4＋／CD8＋下降表示患者處于免疫抑制狀態［5］。本研究發現兩組患者術后第一天CD3＋、CD4＋細胞數與術前相比明顯降低，同時CD8＋及CD4＋／CD8＋比值降低，說明手術使患者處于免疫功能降低狀態，而經過營養支持，術后第8天免疫指標與術后第1天相比均明顯提高，EN組的CD4＋／CD8＋較術后第1天亦有所恢復（P＜0.05），EN組淋巴細胞百分率的改變量與PN組相比具有統計學差異（P＜0.01）。本研究表明術后應用腸內營養可以提高腹腔鏡胃癌患者免疫狀態，其機制可能與腸粘膜屏障功能有關，營養基質激活腸道神經內分泌免疫軸，幫助維持腸粘膜免疫及全身免疫功能［6］。其確切機制有待于進一步研究。

本研究表明，腹腔鏡胃癌根治術后患者腸內營養與腸外營養相比能更好地促進機體細胞免疫功能及胃腸道功能的恢復，并能夠降低術后感染性并發癥的發生率，促進患者的早期康復，提高患者生存及生活質量。

［1］江志偉，李 寧，劉福坤，等.腸內免疫營養對胃癌手術病人免疫功能和急性炎癥反應的調理作用［J］.腸外與腸內營養，2000，7（4）：202.

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［3］王 敏，詹利永，宋永茂，等.低熱量營養支持對胃癌術后營養狀態和免疫功能的影響［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（2）：177.

［4］嚴建宇，陳倫牮，楊欽清，等.腹腔鏡胃癌根治術對T細胞亞群及CRP、IL－6表達水平的影響［J］.武警后勤學院學，2013，22（7）：595.

［5］燕 翔，趙 曉，焦順昌，等.晚期肺腺癌患者一線化療后T淋巴細胞亞群變化及臨床意義［J］.中國肺癌雜志，2012，15（3）：177.

［6］唐 靜，尹華華.生態營養對急性胃黏膜損傷大鼠氧自由基表達的影響［J］.護理學雜志，2010，25（22）：3.

2014－03－21）

1007－4287（2015）06－1006－02

＊通訊作者