糖尿病酮癥酸中毒88例分析

孟世英 劉嬿657000云南省昭通市第一人民醫院內分泌科

糖尿病酮癥酸中毒88例分析

孟世英 劉嬿
657000云南省昭通市第一人民醫院內分泌科

目的：探討糖尿病酮癥酸中毒的診治。方法：收治糖尿病酮癥酸中毒患者88例，確診后，首先建立兩條靜脈通路，一條通路給予諾和靈，以微量泵持續泵入，另一條通路大量補液，同時祛除誘因，糾正水、鹽、電解質紊亂，酸堿紊亂等。結果：86例好轉出院，死亡2例。結論：糖尿病酮癥酸中毒是危及糖尿病患者的急性并發癥之一，易被誤診、誤治，及時診斷是搶救成功的關鍵。醫務人員接診時應詳細詢問病史，減少誤診、誤治，提高治愈率、減低死亡率。

糖尿病；酮癥酸中毒；診斷；治療

近年來，隨著糖尿病患病人數增加，糖尿病酮癥酸中毒(DKA)人數也不斷增加，并且糖尿病酮癥酸中毒的表現也多種多樣，極易被誤診誤治，從而延誤病情甚至危及患者生命，臨床醫師應提高認識，及時診斷、治療，增加治愈率。現將我科2012年10月-2015年6月收治的糖尿病酮癥酸中毒88例分析如下。

資料與方法

本組患者88例，男50例，女38例，年齡13～79歲，均符合DKA診斷的3個條件：①高血糖：血糖＞13.9mmol/L；②酮體生成；③酸中毒：pH＜7.35[1]。1型糖尿病18例，年齡13～30歲，其中首次發現糖尿病5例，既往有糖尿病13例；2型糖尿病70例，其中首次發現糖尿病23例、既往有糖尿病史47例。

發病情況及誘因：①本組首發腹痛癥狀21例，惡心、嘔吐34例，胸痛(心肌梗死)2例、吐字不清1例、意識不清13例、腰背部疼痛(胰腺炎)1例、咳嗽、發熱3例，乏力、納差4例，余9例因口干、多飲、多尿加重，血糖控制不佳住院。②誘因：a.感染34例(38.64％)：其中上呼吸道感染或肺部感染28例、泌尿系感染4例、急性闌尾炎1例，虹膜睫狀體炎1例；b.急性應激8例(9.09％)：并發胰腺炎1例、飲酒3例，并發腦梗死2例、急性心肌梗死2例；c.其他22例(25.00％)：停胰島素或藥物5例(5.68％)、暴飲暴食或短時間進食大量甜食8例(9.09％)，在外輸液4例，因痛風服糖皮質激素1例，因妊娠1例、勞累3例；d.誘因不清24 例(27.27％)。

圖1 糖尿病酮癥酸中毒誘因分析

實驗室檢查：本組實驗室檢查，血糖＞33.3 mmol/L 13例(14.77％)，16.7～33.3 mmol/L 75例(85.23％)，pH＜7.0 14 例(15.91％)，pH 7.0～7.35(84.09％)，尿酮(+)～(++)34例(38.64％)，尿酮(++)～(++++)54例(61.36％)，糖化血紅蛋白除1例妊娠婦女為6.6％，其余87例糖尿病患者糖化血紅蛋白均＞9.0％，血鉀＜3.5mmol/L 9例(10.23％)，血鉀＞5.5 mmol/L 7例(7.95％)，血鉀3.5～5.5mmol/L 72例(81.82％)。

治療：確診后首先建立兩條靜脈通路，一條通路給予諾和靈R0.1 U/(kg·h) (5～7 u/h成人)，以微量泵持續泵入，如血糖下降＜10％，每1～2 h增加胰島素1 U[1]，血糖下降速度以每小時3.9～6.1 mmmol/L[2]，當血糖≤13.9mmol/L，每小時胰島素用量減1～2 U[0.05～0.1 U/(kg·h)]，維持血糖在7.8～10mmol/L左右。另一條通路大量補液，估計心功能及脫水情況決定補液速度，對清醒患者，鼓勵期多飲水，在1～2 h內輸入0.9％氯化鈉1 000～2 000mL，前4 h輸入所計算失水量的1/3的液體，根據脫水情況、尿量、血壓及心功能等情況決定輸液量和速度，一般24 h入量4 000～6 000mL，嚴重的6 000～8 000mL/24 h，當血糖下降至13.9mmol/L時改為5％的葡萄糖液，并按2～4 g葡萄糖加入1U諾和靈R，pH＜7.0補堿，血鉀＜3.5mmol/L時，給予補鉀，血鉀正常，見尿補鉀，血鉀高于正常，暫緩補鉀。在給予補液、小劑量胰島素泵入糾正水、鹽、電解質，酸堿紊亂的情況下，積極治療和防治并發癥。每兩小時測血糖、尿糖、尿酮，4～6 h復查電解質，根據病情復查血氣分析。

結果

本組經10～72 h的救治，86例血糖下降、尿酮體轉陰，酸中毒糾正，病情好轉，出院。2例患者起病急，入院時存在意識障礙、心肺功能不全，血糖高酸中毒嚴重(pH 6.8)，合并有嚴重的肺部感染，經搶救無效，死亡。

討論

糖尿病酮癥酸中毒是危及糖尿病患者的急性并發癥之一，早期癥狀不明顯，易被誤診、誤治，及時診斷是搶救成功的關鍵。本組病例中除一例妊娠婦女外，無論是首發還是既往有糖尿病史的患者，糖化血紅蛋白都＞9％，說明糖尿病酮癥酸中毒是在血糖控制不滿意的基礎上發生，特別是對于首發的糖尿病患者，有癥狀時應及時檢測血糖，不要在外面亂輸液及喝含糖飲料。醫務人員接診時應詳細詢問病史，必要時查微量血糖，減少誤診、誤治。本組88例患者中有腹痛、惡心、嘔吐的55例(62.5％)，易被收到消化科。意識不清13例，容易收到神經內科，如不及時檢測血糖及尿酮的情況，容易出現誤診，耽誤病情、使病情加重，對于這類患者，入院時常規檢測微量血糖，可以減少誤診、誤治，提高搶救成功率。

誘因方面：感染率38.64％，與Joslin糖尿病學上以感染為誘因的20％～40％左右的結果吻合，并發胰腺炎、心肌梗死、腦血管意外和酗酒占9.09％，與Joslin糖尿病學上此類患者10％左右吻合，停胰島素或藥物5例(5.68％)、進食過多或大量甜食8例(9.09％)，誘因不清14例(15.91％)，從上面數據可看出，糖尿病酮癥酸中毒誘因主要是感染，糖尿病合并感染與高血糖是密切相關的。高血糖時不僅體液免疫功能受損，而且細胞免疫功能下降，亦可影響粒細胞和淋巴細胞吞噬細胞的功能，而高糖環境又可促使細菌超常生長、繁殖，所以這類患者如不及時治療，很容易引起糖尿病酮癥酸中毒。其次是應激的情況。近幾年，隨著糖尿病發病率的增高和大部分糖尿病早期沒有明顯癥狀，在血糖高的情況下，暴飲暴食或短時間進食大量甜食和含糖飲料也是糖尿病酮癥酸中毒的誘因，所以對于高危人群應每年監測血糖[3]。

在治療方面：相對于生理鹽水加胰島素靜滴，我們采用微量泵泵入胰島素，能更精確地調整胰島素，以控制血糖，有利于補液量的計算，使血糖平穩下降，利于酮體的消除。使病情得到及時控制。

綜上所述，臨床上，醫務人員接診時應詳細詢問病史，必要時查微量血糖，減少誤診、誤治。臨床上及時、正確地診斷糖尿病酮癥酸中毒，患者一旦確診，應對癥綜合治療，防止病情加重，以提高治愈率、減低死亡率。

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表1 兩組患者術后各項指標對比

綜上所述，對肛門直腸周圍膿腫患者行一期手術治療能有效降低術后膿腫的復發率和肛瘺發生率，明顯縮短術后感染控制時間，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

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Analysisof 88 casesof diabetic ketoacidosis

Meng Shiying,Liu Yan
DepartmentofEndocrinology,the Firstpeople's HospitalofZhaotong City,Yunnan Province,657000

Objective：To investigate the diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis.Methods：88 patients with diabetic ketoacidosiswere selected,theywere established two venous pathway firstafter the confirmed,one pathway for continuous pump of novolin throughmicro pump,anotherway to carry outa large number of fluid replacement,while eliminating incentives,to correct the water salt electrolyte disorders,acid and alkali disorders.Results：86 caseswere improved and discharged,2 caseswere died. Conclusion：Diabetic ketoacidosis is threatening one of the acute complications of diabetes patients,it is easy to bemisdiagnosis andmistreatment,the prompt diagnosis is the key to successful rescue.Medical personnel should ask detailed history admissions, reducemisdiagnosisand improve the cure rate,reducemortality.

Diabetesmellitus；Diabetic ketoacidosis；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.21