黃芪豬蹄膏治療重癥患者胃排空障礙的機制研究

鄭錦仕，李培杰，張志明，雍文興，李 娟

1甘肅中醫藥大學附屬醫院急診科，甘肅 蘭州 730020；2蘭州大學第二臨床醫學院急診科

黃芪豬蹄膏治療重癥患者胃排空障礙的機制研究

鄭錦仕1，李培杰2△，張志明1，雍文興1，李 娟1

1甘肅中醫藥大學附屬醫院急診科，甘肅 蘭州 730020；2蘭州大學第二臨床醫學院急診科

目的：觀察黃芪豬蹄膏治療重癥患者胃排空障礙的臨床療效。方法：將蘭州大學第二醫院ICU收治的需要早期腸內營養支持的324例患者分為4組：甲氧氯普胺組76例、紅霉素組83例、甲氧氯普胺聯合紅霉素組84例；黃芪豬蹄膏組81例。4組患者均在收住ICU24小時后的第一個8點鐘給藥，記錄每日胃液潴留量及胃腸喂養情況。結果：1)第1、2、3、4、5、6、7天聯合治療組的胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，第3、4、5、6、7天黃芪豬蹄膏組的胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，但與聯合治療組比較無顯著差異(P＞0.05)；2）聯合治療組喂養成功率在3天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，黃芪豬蹄膏組喂養成功率在4天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.01)，但與聯合治療組比較無顯著差異(P＞0.05)。結論：黃芪豬蹄膏能改善重癥患者胃排空障礙，與聯合治療組療效相當，其可能的機制是減少胃液潴留量，提高喂養成功率。

重癥患者；胃排空障礙；黃芪豬蹄膏

危重癥患者嚴重應激后機體代謝率會明顯升高，出現一系列代謝紊亂，導致營養狀況迅速下降及營養不良，是影響危重患者預后的獨立危險因素。同時，大量研究證實，延遲營養治療可導致營養攝入不足和蛋白質能量負平衡，也與危重癥患者不良預后相關。因此，眾多相關指南推薦在血流動力學穩定、嚴重代謝性酸中毒糾正之后應盡早給予營養支持治療，且只要胃腸道解剖與功能允許，應首選腸內營養支持(EN)［1］。已有大量研究證實，與延遲EN比較，早期EN能明顯降低患者死亡率和感染率，能改善營養攝取，降低住院費用［2］。然而，多項研究證實，ICU患者胃腸道功能障礙的發生率高達62%，主要表現為胃排空障礙，其可導致胃腸液返流誤吸引起肺部感染［3］。因此，如何最大限度降低ICU患者胃腸排空障礙，減少胃液反流誤吸幾率，降低吸入性肺炎的發生率成為臨床關注的熱點問題。小劑量紅霉素、甲氧氯普胺單用或聯合應用具有良好的促胃腸動力作用。然而，紅霉素胃腸道反應較大，易引起嘔吐，且較長期應用有引起腸內菌群失調的可能，甲氧氯普胺可引起錐體外系反應，加重吞咽困難。中醫學認為胃排空障礙屬“嘔吐”“呃逆”“反胃”等范疇，加之患者病情甚危，氣虛不運、血虛腸燥，治當益氣潤腸?；诖?，本研究采用黃芪豬蹄膏胃管灌注治療胃排空障礙，與小劑量紅霉素、甲氧氯普胺單用及其聯合治療進行比較，以期明確黃芪豬蹄膏的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年2月至2014年5月在蘭州大學第二醫院ICU住院治療的需要早期腸內營養支持的重癥患者胃排空障礙385例，其中61例患者在研究過程中被剔除，包括疾病恢復、有能力經口進食、治療過程中死亡、發生消化道大出血、嚴重腹脹及腹瀉等。按隨機數字表法將患者分為4組：甲氧氯普胺組76例，紅霉素組83例，聯合治療組84例，黃芪豬蹄膏組81例。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療取得患者或家屬知情同意。4組患者一般情況、APACHEⅡ評分、治療前24小時胃液潴留量、平均血糖水平、機械通氣、血管活性藥物、AST、ALT、BUN、Scr及腦外傷、腦血管病、肺炎等指標比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

1.2 納入標準 納入：1)凡ICU需要早期腸內營養支持、且血流動力學穩定、無EN禁忌癥的患者；2)年齡≥18歲。

1.3 排除標準 排除：1)腸梗阻、腸穿孔患者；2)嚴重腹脹或腹腔間室綜合征患者；3)腹部手術患者；4)消化道出血患者；5)入住ICU前3天內使用過腸動力藥物或紅霉素的患者；6)急性胰腺炎患者；7)需使用阿托品或莨菪類藥物患者；8)血流動力學不穩定、妊娠、既往曾行食管或胃部手術患者。

1.4 治療方法

1.4.1 腸內營養 患者入ICU 2小時內將成人富爾凱鼻胃管插入胃內并拍片證實，抽盡胃內容物后行胃腸減壓24小時，記錄24小時胃液潴留量。為保證鼻飼入量一致，前3組在相應時間段內分別經鼻胃管注入50 mL生理鹽水，共150 mL。4組患者均在入住ICU 24小時后的第一個8點鐘給藥，每日10點鐘至次日10點鐘用輸液泵勻速將腸內營養制劑輸入胃內(采用腸內營養乳劑，商品名瑞素，華瑞制藥有限公司生產，國藥準字J20090096，500 mL/袋)，第1天輸入500 mL，第2天輸入1 000 mL，第3～7天均輸入1 500 mL。每6小時記錄1次胃液潴留量，4次之和為每日胃液潴留總量。同時記錄每日喂養是否成功。腸內營養喂養成功判定標準：每次胃液潴留量≤250 mL。腸內營養喂養失敗判定標準：有2次胃液潴留量＞250 mL或1次胃液潴留量＞500 mL。喂養失敗患者退出研究。所有患者在試驗前及試驗第7日8點鐘抽取靜脈血標本檢查生化全項，同時記錄腹痛、腹瀉、錐體外系癥狀等不良反應。

1.4.2 給藥方法 甲氧氯普胺組予甲氧氯普胺(國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字H20023103，10 mg/mL)10 mg，靜脈注射，3次/d；紅霉素組予紅霉素(大連美羅大藥廠生產，國藥準字H21021678，0.25g/瓶)0.25g，靜脈注射，2次/d；聯合治療組予甲氧氯普胺10 mg，靜脈注射，3次/d，加紅霉素0.25g，靜脈注射，2次/d；黃芪豬蹄膏組予黃芪豬蹄膏(甘肅中醫學院附屬醫院中藥制劑室生產，50mL/袋)50mL，口服，3次/d，療程均為7天。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 18.0軟件處理，計量資料以(±s)表示，組間多重比較采用LSD-t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃液潴留量 第1、2、3、4、5、6、7天聯合治療組患者胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，第3、4、5、6、7天黃芪豬蹄膏組的胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，但與聯合治療組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 喂養成功率 聯合治療組喂養成功率在第3天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組 (P＜0.01)，黃芪豬蹄膏組喂養成功率在第4天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.01)，但與聯合治療組比較無顯著差異(P＞0.05)；甲氧氯普胺組、紅霉素組、聯合治療組和黃芪豬蹄膏組因胃潴留終止試驗的患者分別為33例(43%)、31例(37%)、19例(23%)和22例(27%)，見表3。

表2 4組患者胃液潴留量比較(±s) m L

表2 4組患者胃液潴留量比較(±s) m L

注：▲表示與甲氧氯普胺組比較，P＜0.01；*表示與紅霉素組比較，P＜0.05；#表示與甲氧氯普胺組、紅霉素組比較，P＜0.01；△表示與聯合治療組比較，P＞0.05。

組別 例數 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7甲氧氯普胺組 76 85±17 77±13 74±15 69±12 69±15 60±7 60±9紅霉素組 83 83±14 72±11 70±13 64±11 60±10 57±12 54±10聯合治療組 84 68±7▲*53±11▲*51±13▲*54±9▲*50±12▲*42±17▲*42±11▲*黃芪豬蹄膏組 81 78±9 67±10 61±12#△51±6#△46±10#△41±5#△41±8#△

表3 4組患者喂養成功率比較(±s)

表3 4組患者喂養成功率比較(±s)

注：▲表示與甲氧氯普胺組比較，P＜0.01；*表示與紅霉素組比較，P＜0.01；★表示與甲氧氯普胺組、紅霉素組比較，P＜0.01；#表示與聯合治療組比較，P＞0.05。

組別 例數 1 d 2 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d例數 %例數 %例數 % 例數 % 例數 % 例數 % 例數 %甲氧氯普胺組 76 62 82.58 61 80.26 59 77.63 52 68.42 51 67.11 53 69.74 50 65.79紅霉素組 83 70 84.34 67 80.72 66 79.52 61 73.49 57 68.67 57 68.67 58 69.88聯合治療組 84 71 84.52 71 84.52 77 91.67▲*75 89.29▲*75 89.29▲*73 86.90▲*75 89.29▲*黃芪豬蹄膏組 81 66 81.48 67 82.72 69 85.19 73 90.12★*75 92.59★#74 91.36★#76 93.83★#

2.3 不良反應 紅霉素組有2例患者用藥后AST、ALT輕度增高，聯合治療組有4例AST、ALT輕度增高，試驗結束后3～5天均恢復正常，未予特殊處理。甲氧氯普胺組、紅霉素組、聯合治療組及黃芪豬蹄膏組分別有3例、7例、4例、3例發生腹瀉，經鹽酸洛哌丁胺或鹽酸卡多曲治療后好轉。

3 討論

重癥患者由于病情復雜、危重，多存在血流動力學不穩定、高血糖、感染、MODS等影響胃腸道功能的因素，導致胃排空障礙。此外，患者的原發疾病，如重型顱腦損傷、腦血管病或顱腦手術可導致患者昏迷，昏迷患者常出現吞咽困難、神經源性胃腸功能障礙。各種休克、重要臟器功能不全等所導致的胃腸道缺血、水腫也可引發胃腸道功能障礙。持續的胃排空延遲或障礙可引起營養不良，導致胃液返流誤吸引起吸入性肺炎，腸黏膜屏障破壞，腸道細菌移位也可誘發膿毒癥甚至膿毒性休克，最終導致患者病情加重甚或死亡。因此，如何治療危重癥患者的胃排空障礙是臨床醫生面臨的重要挑戰。

目前治療胃排空障礙的藥物——胃腸動力藥主要有二類［4-5］：1)多巴胺受體阻滯劑：如甲氧氯普胺、多潘立酮；2)5-羥色胺受體激動劑：如西沙比利、莫沙必利等。對于術后患者因麻醉未醒或因使用阿片類鎮痛劑引起的胃腸動力障礙，有學者建議可應用阿片受體拮抗劑如納洛酮、愛維莫潘。但是，對于已有明顯胃排空障礙的患者，口服胃腸動力藥物通過胃管內給予可能影響藥物吸收和生物利用度，使療效降低或治療失敗。目前尚無臨床研究證實愛維莫潘對顱腦外傷、急性腦卒中、膿毒癥等引起的胃腸功能障礙有效。至此，甲氧氯普胺成為治療危重病患者胃腸功能障礙唯一可選用的靜脈制劑，然而，其臨床療效卻不能令人滿意。新近發現小劑量紅霉素具有明顯促胃腸動力作用，可改善ICU患者的胃排空障礙［5］。有學者聯合應用紅霉素和甲氧氯普胺治療胃排空障礙，結果顯示聯合用藥較單一用藥效果更好［5-6］。

西醫學中的胃腸功能統屬于中醫脾、胃、大腸、小腸等功能范疇?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉?！泵鞔_表明飲食物的攝入、受納、吸收、排泄有賴于脾、胃、大腸、小腸的功能。這一過程與西醫學中胃腸蠕動，推進食糜的移動，使食物在小腸吸收，大腸排泄相似。胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸、心、肝、腎等臟腑密切相關。臟腑之間這種息息相關的關系在重癥患者中表現尤為突出，在危重病胃腸功能障礙中，有“牽一發而動全身”之勢。中醫認為本病患者長期臥床，“久臥傷氣”，脾胃運化乏力，氣虛不運、血虛腸燥，屬本虛標實證，治宜益氣潤腸、祛邪扶正，“六腑以通為順”，故重癥患者胃腸功能障礙的治則治法當著眼于“通”字。黃芪豬蹄膏由黃芪、豬蹄組成，方中黃芪可補氣扶正，現代藥理研究發現黃芪有增強機體免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗應激、降壓和較廣泛的抗菌作用［7］。豬蹄性平，味甘咸，可和血脈、潤腸燥，與黃芪共奏益氣潤腸、祛邪扶正之功，是中醫“通法”在重癥患者中運用的具體體現，也是創新之處。

本研究表明，與甲氧氯普胺組和紅霉素組相比，黃芪豬蹄膏組和聯合治療組胃液潴留量最少、喂養成功率最高(P＜0.01)，但與聯合治療組比較，黃芪豬蹄膏組起效較慢，在給藥后第3天胃液潴留量明顯減少，第4天喂養成功率明顯提高，與聯合治療組比較，胃液潴留量及喂養成功率均無明顯差異(P＞0.05)。表明黃芪豬蹄膏治療胃排空障礙的療效與聯合應用紅霉素和甲氧氯普胺相當，優于單藥治療。而紅霉素組和甲氧氯普胺組胃液潴留量比較無明顯差異(P＞0.05)，與一些研究結論不一致，有研究認為，紅霉素的治療效果優于甲氧氯普胺。分析原因，可能與本組患者顱腦外傷、急性腦卒中患者較多，這些患者胃排空障礙原因更多源于中樞因素。此外，本研究還發現，各組行腸內營養前24小時胃液潴留量越多的患者，其胃腸功能越差、恢復越慢，胃腸喂養成功率越低。

總之，本研究結果顯示黃芪豬蹄膏能改善重癥患者胃排空障礙，其可能機制是減少胃液潴留量，提高喂養成功率。盡管其起效較慢，但一旦起效，則治療作用持久明顯，且沒有西藥治療引起的副作用，值得臨床進一步研究推廣。

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［2］ 彭鵬，黃杰安.危重癥患者早期腸內營養最新進展［J］.臨床薈萃，2011，26(6):543-546.

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Study on the Mechanism of HuangQi ZhuTi Ointment in Treating Severe Patients with Delayed Gastric Emptying

ZHENG Jinshi1,LI Peijie2△,ZHANG Zhiming1,YONG Wenxing1,LI Juan1
1 Emergency Department of University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2 Emergency Department of Second Clinical Medical College of Lanzhou University

Objective:To observe clinical effects of HuangQi ZhuTi ointment in treating severe patients with delayed gastric emptying.Methods:All 324 patients admitted to ICU of Lanzhou University the second hospital were divided into four groups:metoclopramide group(76 patients);erythromycin group(83 cases);metoclopramide(10 mg) combined with erythromycin(0.25g)group(84 cases);HuangQi ZhuTi ointment(81 cases).Daily gastric retention and gastrointestinal feeding were recorded after the patients in four groups were medicated in the first 8am when they were admitted to ICU in 24 hours.Results:1)Combination therapy group was less than metoclopramide group and erythromycin group obviously in gastric retention at the first,second,third,forth,fifth,sixth and seventh day (P＜0.05),HuangQi ZhuTi ointment group was less than metoclopramide group and erythromycin group in gastric retention significantly at the third,forth,fifth,sixth and seventh day(P＜0.05),but there was no significant difference compared with combination therapy group (P＞0.05);2)combination therapy group was higher than metoclopramide group and erythromycin group in feeding success rate in three days obviously (P＜0.05),HuangQi ZhuTi ointment was higher than metoclopramide group and erythromycin group in feeding success rate obviously in four days(P＜0.01),but there was no significant difference compared with combination therapy group (P＞0.05).Conclusion:HuangQi ZhuTi ointment could improve delayed gastric emptying of severe patients,equivalent to clinical effects of combination therapy group,its mechanism might be reducing gastric retention and improving feeding success rate.

severe patients;delayed gastric emptying;HuangQi ZhuTi ointment

R721

B

1004-6852(2015)11-0090-04

2014-12-24

鄭錦仕(1964—)，男，主治醫師。研究方向：急危重癥的中醫藥治療。

△通訊作者：李培杰(1962—)，男，碩士研究生導師，教授，主任醫師。研究方向：心臟急救和危重病醫學。