冠心病臨床心力衰竭(階段C)患者證治規律研究*

劉玉霞，王亞紅，王碩仁，孫卉麗，許丞瑩，王 倩，李靖靖

北京中醫藥大學東直門醫院心血管科/中醫內科學教育部重點實驗室/北京市普通高校重點實驗室，北京 100700

冠心病臨床心力衰竭(階段C)患者證治規律研究*

劉玉霞，王亞紅△，王碩仁，孫卉麗，許丞瑩，王 倩，李靖靖

北京中醫藥大學東直門醫院心血管科/中醫內科學教育部重點實驗室/北京市普通高校重點實驗室，北京 100700

目的：探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)臨床心力衰竭(階段C)患者中醫證候演變規律及用藥特點。方法：運用信息采集表收集北京中醫藥大學東直門醫院2010年1月至2013年12月就診的151例冠心病臨床心力衰竭患者病歷資料，回顧分析臨床心力衰竭患者(階段C)中醫證候演變規律及益氣活血中成藥、西藥應用情況。結果：冠心病臨床心力衰竭(階段C)患者中醫證型均以氣虛血瘀證為主，其進展與中、西藥物的聯合應用具有一定相關性(P=0.012)。結論：氣虛血瘀是冠心病慢性心力衰竭(CHF)臨床心衰(階段C)發展的基本病理環節，在西藥常規治療基礎上聯合應用益氣活血藥物，可在一定程度上延緩臨床心力衰竭病程的進展，提示益氣活血法對冠心病CHF臨床前心力衰竭(階段B)患者早期應用有積極意義。

冠心病；心力衰竭；氣虛血瘀；階段C；證治規律

慢性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是CHF最常見病因［1］，隨著我國城鄉居民冠心病患病率的不斷上升，CHF的發病率不斷增高，冠心病CHF日益成為臨床醫學重點研究的問題。2001年美國心臟病學院/美國心臟學會(ACC/AHA)首次提出“心衰階段論”，認為CHF可分為階段A(前心衰階段)、階段B(前臨床心衰階段)、階段C(臨床心衰階段)、階段D(難治性終末期心衰)。由于心衰是一種進行性病變，心肌重構可不斷發展，因此心衰早期(階段B)患者的積極治療極其重要，進入心衰階段C，患者5年生存率與常見惡性腫瘤相當［2］。目前的心衰指南均確立了以神經內分泌抑制劑為基礎的治療原則，因此，本研究擬初步探討冠心病心衰由階段B進展至階段C的時間與神經內分泌抑制劑及益氣活血中成藥物聯合應用的關聯性，旨在初步把握該病進展的證治規律，深化冠心病心衰早期中西醫結合的防治思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 151名病例均來源于2010年1月至2013年12月北京中醫藥大學東直門醫院住院治療且臨床確診為冠心病臨床心衰(階段C)的患者(研究期間反復住院者統計最后一次住院資料)。

1.2 診斷標準 1)冠心病診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會2007年頒布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》。2)慢性心力衰竭的診斷標準參照2002年中華人民共和國衛生部頒布《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［3］、中華醫學會心血管病學分會2007年頒布《慢性心力衰竭診斷和治療指南》［4］。3)心衰程度的診斷和心功能分級、心衰分階段的標準：心功能NY HA分級參照美國紐約心臟學會(NY HA)標準及美國心臟協會(AHA)修訂的標準；心衰分階段標準參照中華醫學會2007年頒布的《慢性心力衰竭的診斷和治療指南》。4)中醫辨證標準參照2002年的中華人民共和國衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定。

1.3 納入標準 納入：1)年齡45～95歲者；2)符合冠心病慢性心力衰竭診斷標準者；3)既往有陳舊性心肌梗死病史或P C I史者；4)NY HA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級(心衰階段C)患者。

1.4 排除標準 排除：1)由擴心病、肺心病、風心病、心肌病、先心病等其他心臟疾病所致心衰患者；2)合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常者；3)嚴重肝腎功能不全、血液病、惡性腫瘤者；4)精神病、傳染病患者。

1.5 調查方法 依據流行病學調查原則設計調查表，包括住院病案調查及現場問卷調查兩種方式，現場癥狀問卷由調查醫師在詢問及觀察患者的基礎上逐一填寫，體征調查表由調查醫師按要求查體后逐一填寫。

1.6 統計學方法 應用S P SS 19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 性別分布 151例冠心病臨床心衰(階段C)患者中男性78例(51.7%)；女性 73例(48.3%)，男女比例為1.07∶1。

2.1.2 年齡分布 151例患者年齡58～94歲，平均(77.53± 8.08)歲，其中≤60歲者4例(2.65%)，61～70歲者18例(11.92%)，71～80歲者87例(57.62%)，81～90歲者36例(23.84%)，90歲以上者6例(3.97%)。患者多集中于71～80歲之間，占57.62%。

2.1.3 心功能分級 心功能Ⅱ級26例(17.22%)，心功能Ⅲ級者78例(51.66%)，心功能Ⅳ級者47例(31.13%)。

2.1.4 冠心病及合并病 151例冠心病臨床心衰(階段C)患者既往陳舊性心肌梗死138例(91.39%)，P C I史30例(19.87%)；合并高血壓113例(74.83%)，糖尿病71例(47.02%)，高脂血癥35例(23.18%)，心律失常24例(15.89%)，腦血管病29例(19.21%)。表明合并高血壓病最常見，其次為糖尿病、高脂血癥、腦血管病及心律失常。

2.2 中醫證候總體分布及證候組合情況 151例冠心病心衰患者表現出6種主要證候，其中氣虛證為最常見證候，其次為血瘀證和水停證，再次為陽虛證、痰濁證、陰虛證。氣虛證為最常見證候(88.08%)，故重點分析氣虛證的兼夾證情況：氣虛證最為常見的兼夾證為血瘀、水停、痰濁，其次為陽虛和陰虛。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的中醫證型均以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅱ、Ⅲ級常見痰濁、陰虛證，心功能Ⅳ級常見水停證和陽虛證，見表1。

表1 151例冠心病CHF患者氣虛證兼證與心功能分級情況

2.3 中西醫藥物應用與冠心病CHF患者前臨床心衰(階段B)病程的相關性 通過調查表采集151例冠心病心衰患者前臨床心衰(階段B)階段的治療措施(AC E I/A R B、β受體阻滯劑)及益氣活血中藥使用情況，服藥方式如下：①=間斷服用AC E I/A R B，②=間斷服用β受體阻滯劑，③=規律服用AC E I/A R B，④=規律服用β受體阻滯劑，⑤=間斷服用益氣+活血藥(療程＞2～3個月/年)，見表2。

表2 不同用藥情況與冠心病臨床心衰(階段B)病程的相關性

由表2可見，151例冠心病CHF患者從階段B進展到階段C經歷時間不同(＜5年、5～10年、＞10年)，病程長短與是否聯合應用中西醫藥物(AC E I/A R B+β受體阻滯劑+益氣活血中藥)具有一定相關性(P=0.012)。

3 討論

研究發現，在冠心病臨床心衰(階段C)心功能由Ⅱ級至Ⅳ級的轉變中，中醫證型均以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅱ級常兼見痰濁證，心功能Ⅲ級常兼見陰虛證、痰濁證，心功能I V級常兼見水停證和陽虛證，陽虛證、水停證呈明顯遞增趨勢。同時大樣本臨床流行病學調查研究報道［5］，冠心病最常見的證候為氣虛血瘀證，因此，氣虛血瘀貫穿于冠心病心力衰竭發生、發展的始終。

中醫強調“上醫治未病”“未病先防”“已病防變”，本研究團隊前期研究表明以益氣活血法作為心衰早期的主要治則治療心衰有效［6-8］，而且益氣活血中藥在逆轉心肌重構、改善心肌能量代謝、防治心衰方面具有一定的優勢［9-10］，結合氣血陰陽理論以及本研究冠心病CHF臨床心衰(階段C)患者的中醫證候規律，可明確益氣活血是中醫治療冠心病心衰的主要治則，尤其對于冠心病前臨床心衰(階段B)患者，早期應用益氣活血法治療有積極意義。

本研究表明，冠心病CHF由階段B到階段C的病程長短與是否在應用神經內分泌抑制劑基礎上聯合益氣活血中成藥具有一定相關性。心力衰竭發生發展的基本病理生理機制是心肌重構，冠心病心肌缺血是中心環節，心力衰竭是疾病進展結果。本研究提示在西醫心衰指南基礎上，應用益氣活血法，則中、西藥物共同作用于冠心病心衰的病理生理機制，“協同增效，防治結合”，優勢互補。因此，益氣活血法對冠心病CHF前臨床心衰(階段B)患者早期應用深化了冠心病心衰早期中西醫結合治療的防治思路，為進行冠心病心衰防治重心前移的臨床研究提供了依據。

［1］ 姜紅，葛均波.心力衰竭流行病學特點［J］.中國醫學前沿雜志，2010，2(1)：1-5.

［2］ Stewart S，Maclntyre K，Hole DJ，et al.More'mal ignant' than cancer?Five-year sur vival fol lowing a f irst admission for hear t fai lure［J］.Eur J Hear t Fai l，2001，3(3)：315-322.

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［4］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095.

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Studieson the Syndrom eand T reatm entRegularity ofHeart Failure(Stage C)Induced by CHD

LIU Yuxia,WANG Yahong△,WANG Shuoren,SUN Huili,XU Chengying,WANG Qian,LIJingjing
Cardiovascular Departmentof Dongzhimen Hospital,Key Laboratory of Education Ministry of Chinese Internal Medicine and Beijing University Key Laboratory of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

Objective:To investigate the TCM syndrome and treatmentevolving rules andmedicating characters for heart failure(stage C)induced by coronary atherosclerotic heartdisease(CHD for short)in clinic.Methods: Themedical records of 151 CHD patients'w ith heart failure from January 2010 to December 2013 in Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were gathered by information collection table.The evolution rulesof TCM syndromesand themedication by Qi-supplementing and blood-activatingmedicine aswellaswestern medicine for CHD patientsw ith heart failure(stage C)were reviewed and analyzed.Results:The TCM syndrome of heart failure(stage C)induced by CHDmainlywasqideficiency and blood stasis syndrome and its developmenthad certain correlationw ith the combination ofwesternmedicine(P=0.012).Conclusion:Qi deficiency and blood stasis are the basic pathological factors for the developmentof heart failure(stage C)induced by CHD.The conventional treatment by western medicine w ith the combination of qi-supplementing and blood-activatingmedicine can postpone the developmentofheart failure in a certain degree,which indicates that the early application of supplementing Qi and activating blood circulationmethod has positivemeaning for the treatmentof heart failure (stage B)due to CHD in clinic.

CHD(coronary heartdisease);heart failure;method of supplementing Qi and activating blood circulation;syndromeand treatment regularity

R541.5

A

1004-6852(2015)03-0001-03

2014-03-16

國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題(編號JDZX2012142)；北京市中醫藥薪火傳承“3+3工程”郭維琴名醫傳承工作站項目(編號2011-SZ-C-33)；北京中醫藥大學研究生校級自主課題(編號2013-JYB22-XS-144)。

劉玉霞(1977—)，女，在讀博士研究生。研究方向：心血管疾病的中西醫結合治療。

△通訊作者：王亞紅(1967—)，女，博士研究生導師，博士學位，主任醫師，教授。研究方向：心血管疾病的中西醫結合治療。