老年退變性腰椎側凸的研究進展和治療策略

雷林凱 劉軍

老年退變性腰椎側凸的研究進展和治療策略

雷林凱 劉軍

雷林凱

隨著我國人口老齡化程度的逐漸增加,老年人群中腰背痛患者的人數也不斷上升,其中老年退變性脊柱側凸(degenerative scoliosis,DS)是引起老年人腰背痛的主要疾病之一,作為一種嚴重的脊柱退變性疾病,其發病率有明顯增加的趨勢, DS一方面會導致老年人駝背和身高降低等形體改變問題,另一方面會引發患者的腰背部疼痛和感覺運動功能障礙[1]。DS是指患者以往沒有脊柱側凸的疾病既往史,其脊柱的畸形發生在骨骼成熟以后,且成年后繼發于腰椎間盤退變性改變及椎體上下關節突關節不穩而出現的脊柱側凸畸形,冠狀位Cobb角>10°[2]。廣泛的椎間盤退變性改變、脊柱黃韌帶增生肥厚、相鄰椎體小關節的增生、脊柱穩定性喪失以及多數伴有脊柱冠狀面和矢狀面移位和滑脫是DS的主要臨床特點[3]。老年人DS發生的節段主要在L1～L5椎體之間,同時也可發生在胸腰椎段,且側凸常常是在椎間盤退變性改變的基礎上形成,所以稱為“椎間盤性側凸”[4]。退變性腰椎側凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是由于腰椎的椎間盤及腰椎兩側椎間小關節非對稱性的逐漸退行性改變,從而導致腰椎脊柱冠狀面和矢狀面移位和滑脫。主要發生在老年人群,DLS的疾病發生發展過程很長,疾病的進展較慢?；颊叱３Ｓ醒程弁?、間歇性跛行、下肢根性痛、運動感覺功能障礙,對老年患者的生活質量產生的較為嚴重影響[5]。

1 老年DLS的研究背景

老年人因為年齡較大,腰椎間盤隨著年齡的增大,不斷的發生退變變性,椎間盤的完整性也逐漸喪失,椎間盤發生撕裂、磨損、椎間隙高度進一步的丟失,同時支撐脊柱穩定性的前縱韌帶和后縱韌帶也慢慢的退變,椎體的上下關節突關節面的磨損程度加重,從而加速了DLS的發生[6]。雖然老年人脊柱可以通過椎體上下關節突肥大或椎體周圍骨贅的形成來起到穩定脊柱的作用,但是腰椎椎間盤退變性改變的速度往往要更加的迅速。DLS是發生在腰椎椎體椎間盤退變和椎體的上下關節突朝向的對稱性喪失的基礎上,隨著退變的不斷發生,椎體逐漸發生傾斜側凸和非正常的活動,進一步導致脊柱的不穩定和不對稱,使腰椎側凸的嚴重程度不斷增加[7]。正常的腰椎椎體的上下突關節面為冠狀面,隨著腰椎椎間盤逐漸退變,椎間盤形成突出和滑脫,椎間隙高度丟失,關節突在不當運動下出現微小骨折并逐漸導致創傷性關節炎的發生,在小關節不斷的磨損中,關節突關節面的位置逐漸變為矢狀面[8]。同時,隨著老年人腰椎肌肉強度的下降和骨質疏松的發生,腰椎椎間盤退變性改變不斷加重,椎間隙的高度往往與腰椎上下關節突關節面方向的改變成正比關系。老年人的腰椎上下關節突關節面方向不斷向矢狀面發展,腰椎凸側張應力和凹側壓應力也隨之增加,腰椎的不穩定反過來會加重椎間盤和關節突的退變,從而導致腰椎上下關節突關節炎癥、肥大和僵硬,最終導致腰椎相應節段的椎管狹窄癥狀和臨近椎體旋轉半脫位或側方滑移的出現[9]。相應節段的腰椎管狹窄、椎間孔狹窄和臨近椎體旋轉半脫位或側方移位會引起老年人相應節段神經根牽拉刺激和神經受壓缺血的癥狀,使DLS的老年人出現腰背部疼痛、間歇性跛行、下肢根性痛、運動感覺功能障礙[10]。隨著老年人年齡的增大,骨質疏松和骨質軟化的程度也在增加,椎間盤和關節突的退變和腰椎側凸的退變兩者之間相互影響的速度也隨之增加,如此惡性循環的形成使得腰椎椎管狹窄、脊柱不穩的程度較為嚴重[11]。同時,需要注意的是老年女性患者絕經后骨質疏松較為嚴重,疏松的骨質和退化的軟骨會引起椎體的壓縮性骨折、椎間隙對稱性喪失和椎體的塌陷,從而導致側凸的弧度進一步加大,故其發生DLS的風險較高,椎體滑脫,尤其是椎體側方滑脫及椎體旋轉的發生率亦較高[12-13]。

老年人腰椎DS主要發生的節段為腰2到腰4節段,其頂點主要為L3/4或L2/3椎間隙,其向下累及的節段往往不長且Cobb角不大,但是常伴有L3/4椎體的旋轉半脫位和L4/5椎體傾斜,表現為冠狀面的移位和成角,還可以表現為矢狀面的椎體滑移和(或)旋轉移位[14]。

老年DLS的發病率隨著年齡的增長而增加,隨著我國人口老齡化的進展,50～60歲的老年人群的DLS發生率為4.4%,60～70 歲發生率為 8.6%。男女比例為1∶2,患者的平均年齡為61.4歲,且有不斷上升的趨勢[15]。

2 老年DLS的臨床表現

隨著椎間盤和臨近椎體上下關節突關節退變的發生,老年DLS患者的臨床癥狀往往持續時間較長,在反反復復的發作中逐漸加重。老年DLS的主要的臨床表現有:(1)腰背部疼痛,老年人首先會出現非特異性腰背部疼痛,剛開始腰背部疼痛休息時較輕,活動勞累后疼痛加重,休息后緩解明顯,上述癥狀反復發作,后期疼痛持續時間變長且少量活動即感覺到明顯的疼痛,坐位或蹲下休息不能緩解,患者往往需要臥床休息才能緩解腰背部疼痛,嚴重的老年患者會有腰部難以支撐的感覺,需要外物支撐才能正?；顒由頪16-17]。(2)神經源性跛行,隨著老年人年齡的增長,腰椎椎間盤塌陷、椎間隙高度下降、Cobb角增大、椎體移位和旋轉造成肥厚的黃韌帶被皺縮、椎間孔的縮小形成相對狹窄,出現活動行走后感覺腿部疼痛麻木,休息后緩解的神經源性間歇性跛行。(3)神經根性癥狀,老年患者腰背痛出現后數月甚至數年出現逐漸加重的下肢疼痛、麻木、酸脹感及乏力,臥床休息后下肢癥狀緩解,再次活動行走后下肢癥狀又反復,且持續時間長,逐年加重?；颊呦轮穆槟境矢苑植紖^域性,部分患者出現感覺減退,以足及小腿外側多見[18]。(4)腰椎兩側椎旁肌痙攣、壓痛,椎體骨質增生,臨近小關節增生肥大,椎板間隙變窄,患者出現腰椎兩側的壓痛和痙攣,腰椎椎旁凸側較為明顯,由于雙側肌肉痙攣,部分老年患者腰椎活動度受限明顯[19-20]。

3 老年DLS的治療方式

老年DLS的治療方法分為保守治療和手術治療?？紤]到老年人年齡較大,基礎疾病較多,尤其是對于有嚴重心肺功能不全經正規治療后無法糾正的老年患者,不能耐受全麻手術的老年患者,DLS首選非手術治療,約有20%～30% 的老年DLS患者可以通過非手術治療獲得臨床癥狀的緩解[21]。非手術治療的主要方法有:(1)出現腰背痛和(或)下肢神經癥狀時,減少活動和負重,以臥床為主,癥狀緩解后老年患者可進行適當輕微的體育鍛煉;(2)口服消炎鎮痛藥,如西樂葆;(3)物理療法,如熱療、適當的按摩等,改善腰椎周圍組織血供和緩解肌肉痙攣;(4)佩戴支具,如使用腰圍,佩戴支具對緩解腰背部疼痛和維持行走平衡具有一定的作用,但應避免長期只佩戴支具,因為長期佩戴可能引起腰部周圍肌肉萎縮致腰椎功能的進一步減弱;(5)注意老年人基礎疾病的治療,如高血壓、糖尿病和骨質疏松等[21]。

雖然老年DLS的患者采取非手術治療可以有效的緩解疼痛,促進老年人恢復正?；顒?但是老年DLS往往合并較為嚴重的腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、骨質疏松等問題,因此采取手術治療老年DLS疾病依然是目前緩解患者嚴重的腰背部疼痛和神經壓迫癥狀最為有效的方法[22-23]。目前手術治療老年DLS的適應證主要包括:(1)嚴重腰背部疼痛和坐骨神經痛伴有腰椎脊柱側凸,且癥狀逐漸增加影響日常生活,同時保守治療無效;(2)合并腰椎狹窄、神經功能障礙和間歇性跛行;(3)合并急性和慢性馬尾綜合癥,以及矢狀面和冠狀失衡[24]。手術治療的目標是矯正腰椎冠狀面側凸、重建腰椎矢狀面曲度,徹底的椎管減壓,解除脊髓神經的壓迫,恢復椎間高度[25]。

4 3種手術方法治療老年DLS療效對比

手術策略主要包括單純減壓、單純減壓聯合內固定融合術,內固定融合術根據不同的融合腰椎節段又分為短節段融合內固定與長節段融合內固定。單純減壓是手術治療老年DLS的基本方式[26],對于腰椎側凸角度較小、椎管狹窄局限于1～2個節段、椎體輕度旋轉或側方移位<2 mm的老年患者,可采取腰椎單純椎管減壓術來治療老年DLS[27]。減壓必然會破壞責任節段鄰近組織結構,導致局部穩定性下降,增加脊柱側凸進展加重的可能性,因此常常采用減壓和融合相結合的方式來治療老年DLS[28-29]。

大量臨床研究對于短節段固定融合術在治療DLS進行了分析,短節段固定融合術ODI平均改善率為44%,Cobb角改善率為52.1%[30-31]。長節段固定融合術ODI平均改善率為55.5%,Cobb角改善率為72.3%[32]。手術治療DLS的并發癥主要包括:再次手術、背部疼痛、感覺障礙、血管損傷和椎管狹窄[33]。短節段固定融合術術后并發癥發生率為6.5%～40%,長節段固定融合術術后并發癥發生率18%～58.3 %[34]。目前國內外學者對于老年腰椎側凸 Cobb角<30°,頂椎的椎體半脫位<2 mm同時腰椎椎體前方沒有骨贅形成,且沒有脊柱整體冠狀面和 (或)矢狀面失平衡的DLS患者采用短節段融合內固定術;對于Cobb角>30°,椎體側方移位>2 mm,存在脊柱冠狀面和 (或) 矢狀面失衡、頂椎嚴重旋轉以及側凸畸形不斷進展的老年患者則建議在行腰椎椎管減壓合并腰椎長節段融合內固定,以解除神經癥狀、重建脊柱平衡與穩定[35-37]。

5 結論

總之,手術治療老年DLS依然是目前緩解患者嚴重的腰背部疼痛和神經癥狀有效的方法。根據病人不同病情的特點采取相應的手術方式,以解除神經癥狀、重建脊柱平衡與穩定。當然,今后還需要大規模和高質量的長期隨訪研究為治療老年DLS提供更多的可靠臨床證據。

[1] 曹洪海.成人退行性脊柱側凸的研究現狀[J].中國矯形外科雜志,2006,14 (1) 64-65.

[2] Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis [J]. Spine J, 2007,7(4):428-436.

[3] Kane WJ.Scoliosis prevalence: a call for a statement of terms [J]. Clin Orthop Relat Res, 1977, (126): 43-46.

[4] Daffner SD, Vaccaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis [J]. Am J Orthop, 2003, 32(2):77-82.

[5] Bridwell KH, Glassman S, Horton W, et al. Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study [J].Spine (Phila Pa 1976), 2009, 34(20): 2171-2178.

[6] Gurbb SA,Lipscomb HJ,Suh PB.Results of surgical treatment of painful adult scoliosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1994,19(14):1619-1627.

[7] Weidenbaum M. Considerations for focused surgical intervention in the presence of adult spinal deformity [J]. Spine(Phila Pa 1976), 2006, 31(19 Suppl):S139-S143.

[8] Papadakis M, Papadokostakis G, Kampanis N, et al. The association of spinal osteoarthritis with lumbar lordosis [J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2010, 11:1.

[9] Albert TJ, Balderston RA. Treatment of adult scoliosiss [J].J South Orthop Assoc,1996,5(3):229-237.

[10]Aseani E, Bartolozzi P, Logroseino CA.Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity [J]. Spine (Phila Pa 1976),1986，11(8):784-789.

[11]Vanderpool DW, James JI, Wynne-Davies R. Scoliosis in the elderly[J].J Bone Joint Surg Am,1969，51(3):446-455.

[12]Korovessis P, Piperos G, SidiroPiulos P,et al. Adult idiopathic lumbar scoliosis. A formula for Prediction of Progession and review of the literature [J]. Spine (Phila Pa 1976), 1994,19(17):1926-1932.

[13]Pashman RS, Hu SS, Schendel MJ,et al. Sacral screw loads in lumbosaeral fixation for spinal deformity [J]. Spine (Phila Pa 1976), 1993，18(16):2465-2470.

[14]Schwab FJ, Smith VA, Biserni M,et al. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis [J]. Spine(Phila Pa 1976), 2002, 27(4):387-932.

[15]Shufflebarger H, Suk SI, Mardjetko S. Debate: determining the upper instrumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis: stopping at T10 versus L1 [J]. Spine(Phila Pa 1976), 2006, 31(19 Suppl): S185-S194.

[16]Aebi M. The adult scoliosis [J]. Eur Spine J, 2005,14(10):925-948.

[17]王巖,張雪松,張永剛,等.退行性腰椎側凸性椎管狹窄神經根受壓特點[J].中國醫學科學院學報,2005,27(2):170-173.

[18]賈連順,蔡衛華.退變性腰椎側凸現代概念及治療策略[J].國外醫學:骨科學分冊,2005,26(6):374-376.

[19]Shufflebarger H, Suk SI, Mardjetko S. Debate: deter-mining the upper in strumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis: stopping at T10 versus L1 [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(19 Suppl):S185-S194.

[20]Gupta MC. Degenerative scoliosis. Options for surgical management [J].Orthop Clin North Am， 2003，34(2):269-279.

[21]賈連順.老年人退變性腰椎側凸癥幾個問題[J]. 老年醫學與保健,2007,13(6):329-332.

[22]Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis [J]. Spine J,2007, 7(4):428-436.

[23]Oskouian RJ Jr, Shaffrey CI.Degenerative lumbar scoliosis [J]. Neurosurg Clin N Am, 2006, 17(13):299-315.

[24]Polly DW Jr, Hamill CL, Bridwell KH. Debate: to fuse or not to fuse to the sacrum, the fate of the L5-S1 disc[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(19 Suppl):S179-S184.

[25]ED Simmons. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis [J]. Clin Orthop Relat Res, 2001, 384: 45-53.

[26]Papavero L, Kothe R. Microsurgical extraforaminal decompression of lumbar root canal stenosis [J]. Oper Orthop Traumatol,2013, 25(1):16-30.

[27]Gupta MC. Degenerative scoliosis. Options for surgical management [J]. Orthop Clin North Am, 2003, 34(2): 269-279.

[28]Di Silvestre M, Lolli F, Bakaloudis G. Degenerative lumbar scoliosis in elderly patients: dynamic stabilization without fusion versus posterior instrumented fusion [J]. Spine J, 2014,14(1):1-10.

[29]Transfeldt EE, Topp R, Mehbod AA, et al.Surgical outcomes of decompression, decompression with limited fusion, and decompression with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopathy [J]. Spine,2010,35(20):1872-1875.

[30]Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis [J]. Eur Spine J, 2008, 17(5):650-656.

[31]Rothenfluh DA, Koenig M, Stokes OM, et al. Access-related complications in anterior lumbar surgery in patients over 60 years of age [J]. Eur Spine J,2014,23(Suppl 1):S86-S92.

[32]Kluba T, Dikmenli G, Dietz K, et al. Comparison of surgical and conservative treatment for degenerative lumbar scoliosis [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129:1-5.

[33]Prommahachai A, Wittayapirot K, Jirarattanaphochai K, et al. Correction with instrumented fusion versus noncorrective surgery for degenerative lumbar scoliosis: a systematic review [J]. J Med Assoc Thai, 2010, 93(8):920-929.

[34]Wang G, Hu J, Liu X, et al. Surgical treatments for degenerative lumbar scoliosis: a meta analysis [J]. Eur Spine J, 2015, 24(8):1792-1799.

[35]Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis [J]. Eur Spine J, 2008, 17(5):650-656.

[36]Schwarzenbach O. Short segment treatment of adult degenerative scoliosis with TLIF L3/L4 [J]. Eur Spine J, 2011,20(3):510-511.

[37]Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management [J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(3):E1.

210011江蘇省南京市，南京醫科大學第二臨床學院骨科(雷林凱);210011江蘇省南京市，南京醫科大學第二附屬醫院骨科(劉軍)

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.005

2015-10-12)