老年社區獲得性肺炎與D-二聚體、纖維蛋白原的相關性

張潔

老年社區獲得性肺炎與D-二聚體、纖維蛋白原的相關性

張潔

目的 觀察血漿D-二聚體及纖維蛋白原對評估老年社區獲得性肺炎病情嚴重程度及預后的價值。 方法 選擇65例老年社區獲得性肺炎患者(≥60歲)以及40例中青年患者(18～59歲),比較2組血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平；老年患者以30 d為界分為生存組及死亡組。 結果 老年組血漿D-二聚體水平明顯高于中青年組 [(2.50±3.21) mg/L 比 (1.20±1.49) mg/L,P=0.006]。老年患者發生膿毒血癥組血漿D-二聚體水平顯著高于非膿毒血癥組 [(3.37±3.79) mg/L 比 (1.41±1.84) mg/L,P=0.009];死亡患者D-二聚體升高較生存者更為明顯 [(7.94±3.90) mg/L 比 (1.63±2.05) mg/L,P=0.001]。以上各組分析中纖維蛋白原水平均無統計學差異(P>0.05)。D-二聚體預測老年社區獲得性肺炎患者發生膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.700 (95%CI:0.573～0.827),P=0.006;預測死亡風險的ROC曲線下面積為0.931 (95%CI:0.840～1.000),P<0.001。 結論 D-二聚體對評估老年社區獲得性肺炎病情嚴重程度及預后有較好的價值。

老年人; 社區獲得性肺炎; D-二聚體; 纖維蛋白原

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是老年人最常見的感染性疾病之一,是醫院感染致死的第6位原因。尋找方便、快捷、準確的理化參數以早期判斷病情及識別高危人群有重要意義。急性感染導致炎性介質及細胞因子的釋放,常引起凝血功能的異常,而D-二聚體及血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)是臨床最常用的凝血功能檢測項目。本研究旨在觀察D-二聚體及Fg在老年CAP患者病情嚴重程度判斷及預后評估方面的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2014年1～4月住院的>18歲確診CAP患者105例,均符合中華醫學會呼吸病學分會《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]的診斷標準,其中男59例,女46例,排除孕婦、明確肺栓塞、急性心肌梗死或腦梗死、下肢靜脈血栓者。CAP患者按肺炎嚴重指數(pneumonia severity index, PSI)Ⅰ～Ⅴ級分別有17例、16例、23例、31例、18例,85.8%患者送檢痰病原學檢查,15.2%提示為明確致病菌,依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌,余培養為呼吸道正常菌群。PSI是包括年齡、性別、是否長住護理機構、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管意外、腎臟疾病、精神狀態改變、呼吸頻率>30次/min、收縮壓<90 mmHg、體溫<35 ℃或>40 ℃、脈搏>125次/min、動脈血氣分析pH<7.35、血尿素氮>11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細胞壓積<30%、PaO2<60 mmHg和胸腔積液共20個參數,年齡加上其他19個參數(按評分從10到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)。總分≤50、51～70、71～90、91～130、>130分別為Ⅰ～Ⅴ級[2]。入組病例按年齡分為老年組(60～94歲;65例)和中青年組(18～59歲;40例)。記錄入院時體溫、心率、呼吸頻率、血常規、血氣分析、血漿Fg、D-二聚體水平，并追蹤患者30 d內病死情況。

具備≥2項下列體征者可診斷為全身炎癥反應綜合征(SIRS):(1)體溫>38 ℃或<36 ℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)外周血WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟粒細胞>10%。由感染引起的SIRS即稱為膿毒血癥[3]。CAP患者符合如上SIRS標準時即判斷為出現膿毒血癥。

1.2 檢測方法 Fg采用凝固法,正常值范圍為2.00～4.00 g/L。D-二聚體采用免疫比濁法檢測,正常參考值范圍為 < 0.55 mg/L。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0進行統計分析,2組間計量資料符合正態分布,組間比較采用t檢驗;組間計數資料比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 老年組與中青年組比較 老年組65例,平均年齡(73.3±8.0)歲,男41例,女24例,PSI為(122.5±32.4)分,30 d內病死率達13.8%(9/65);中青年組40例,平均年齡(42.8±13.6)歲,男18例,女22例,PSI為(57.83±29.2)分,無死亡病例。老年組血漿D-二聚體水平明顯高于中青年組 [(2.50±3.21) mg/L比(1.20±1.49) mg/L,t=2.787,P=0.006];2組間Fg水平未見統計學差異 [(5.00±1.69) g/L比(5.07±1.72) g/L,P=0.846]。

2.2 D-二聚體水平與預后相關性 老年組膿毒血癥的發生率為55.4%,略高于中青年組的40%,但差異無統計學意義(χ2=2.345,P=0.126)。膿毒癥組PSI、臨床肺感染評分、D-二聚體水平高于非膿毒癥組,靜脈使用抗生素療程也較非膿毒癥組更長(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組各項指標比較

老年組患者進行亞組分析,膿毒血癥組血漿D-二聚體水平顯著高于非膿毒血癥組(P=0.009);2組間Fg水平未見統計學差異(P=0.330)。死亡組D-二聚體顯著高于生存組(P=0.001),死亡組與生存組之間Fg水平未見統計學差異(P=0.734)。見表2。

組別PSID-二聚體(mg/L)Fg(g/L)膿毒癥組(n=52)122.8±44.63.37±3.795.18±1.94非膿毒癥組(n=53)104.9±22.11.41±1.844.77±1.34P0.0400.0090.330死亡組(n=9)169.6±49.57.94±3.904.82±2.24生存組(n=56)106.0±26.21.63±2.055.03±1.61P<0.0010.0010.734

D-二聚體預測老年CAP患者發生膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.700(95%CI: 0.573～0.827,P=0.006);預測老年CAP患者30 d死亡風險的ROC曲線下面積為0.931(95%CI: 0.840～1.000,P<0.001),見圖1。

圖1 D-二聚體預測老年CAP患者發生膿毒血癥及死亡風險的ROC曲線

3 討論

CAP是老年人最常見的感染之一,因老年人體質特點,有時起病隱襲、癥狀體征不典型,導致不能早期準確評估病情,近年來盡管抗生素不斷發展,CAP病死率卻無明顯下降,故尋找簡便、快捷、能早期反映病情及篩選高危病人的理化指標極為重要。

D-二聚體是由纖溶酶水解產生的一種纖維蛋白特異性降解產物,感染時血漿濃度可升高。Querol-Ribelles等[4]首次報道在CAP患者中D-二聚體普遍升高,與PSI呈正相關(r=0.30,P<0.001),是獨立的死亡預測因子,其預測30 d死亡風險的ROC曲線下面積為0.80(95%CI為0.75～9.84),且D-二聚體>2000 ng/ml時,PSI Ⅳ～Ⅴ級患者死亡風險顯著增加。Salluh等[5]發現D-二聚體與全身感染相關性器官衰竭評分高度吻合,且比C-反應蛋白指示預后的價值更高。近年來國內也有部分研究探討了D-二聚體在CAP診療方面的價值。張智勇等[6]對128例老年CAP病例研究發現,重癥肺炎患者D-二聚體水平明顯高于非重癥肺炎者,且死亡患者D-二聚體水平升高明顯,D-二聚體與預后具有相關性(r=0.526,P<0.01),但略低于CRP(r=0.526)及PCT(r=0.766)。而在江玲等[7]研究中D-二聚體與預后的相關性則更強(r=0.87,P<0.01)。謝世良等[8]研究也證實D-二聚體水平隨肺炎嚴重程度加重而升高,并與CRP水平間存在正相關(r=0.834,P<0. 001)。

與上述研究一致,本研究發現老年CAP合并膿毒血癥患者血漿D-二聚體水平明顯高于非膿毒血癥患者,預測發生膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.700。死亡患者D-二聚體水平較生存者顯著升高,其預測死亡風險的ROC曲線下面積可達0.931。以上結果表明D-二聚體水平升高提示發生嚴重并發癥風險大,預后不良,并且在入院當日的結果即顯示出明確的臨床意義,更說明D-二聚體對早期判斷老年CAP患者病情嚴重程度及預后有較高的價值。此外,本研究也發現膿毒癥組患者病死率高于非膿毒癥組,且靜脈使用抗生素療程需更久,故使用D-二聚體可能有利于早期識別膿毒血癥并進行早期有力干預,對減少不良預后及降低治療成本可能有益處。

本研究中老年CAP患者膿毒血癥的發生率為55.4%,略高于中青年組的40%,但2組間差異無統計學意義,可能與樣本量偏小有關,也可能因為老年組部分患者由于心血管疾病使用β受體阻滯劑控制心室率而導致滿足SIRS條件的人員減少。但是,老年人一旦發生膿毒血癥則預后欠佳,30 d內病死率高達13.8%,明顯高于中青年患者,這與其基礎疾病多、器官儲備功能差有關,在感染應激下容易出現多器官功能不全,增加死亡風險。研究中老年組血漿D-二聚體水平明顯高于中青年組,病死率高,符合如上分析的趨勢。

血漿Fg作為一種急性時相反應蛋白,是由肝細胞、巨核細胞合成分泌的大分子量血漿球蛋白,主要參與凝血過程,濃度增高提示血液高凝狀態。感染早期激活凝血機制可引起Fg水平升高,本研究中105例CAP患者中有73例出現Fg水平升高,占69.5%。廖建寧[9]研究發現老年肺部感染患者SIRS發生率明顯高于中青年組(50.0%比14.8%,P<0.01),血漿Fg水平也較中青年組明顯升高[(5.785±1.524) g/L比(4.497±1.833) g/L,P<0.01],從而說明控制血漿Fg水平可能對老年肺部感染的治療有益。該研究結果中青年肺部感染患者未見Fg水平升高,而與此不同的是,本研究中青年CAP患者Fg水平也高于正常,與老年患者之間無明顯統計學差異。另外,本研究與朱惠莉等[10]研究結果一致,生存組及死亡組間也未見Fg水平差異,故考慮Fg對CAP疾病嚴重程度及預后評估的價值有待進一步驗證。

本研究發現D-二聚體指標有利于早期識別CAP重癥患者并評估預后,以及早采取有效治療措施。但入組病例偏少,且未對其他炎癥因子及凝血因子進行同期對比,存在不足之處,有待后續進一步擴大樣本研究。

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[5] Salluh JI, Rabello LS, Rosolem MM, et al. The impact of coagulation parameters on the outcomes of patients with severe community-acquired pneumoniarequiring intensive care unit admission[J]. J Crit Care，2011，26(5):496-501.

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Analysis of correlation between community-acquired pneumonia and D-dimer, fibrinogen in the elderly patients

ZHANGJie.DepartmentofCardeWard,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350004,China

Objective To investigate the value of plasma D-dimer and fibrinogen for the severity assessment and prognosis prediction in the elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP). Methods Sixty-five elderly patients and 40 young patients with CAP were included in this study. The plasma D-dimer and fibrinogen levels were detected on admission. The elderly patients were followed up for 30 days and divided into survival group and non-survival group. Results The plasma level of D-dimer of elderly patients was significantly higher than that of the young patients (2.50±3.21 mg/L vs 1.20±1.49 mg/L,P=0.006). The D-dimer level in the elderly patients with sepsis or without sepsis was (3.37±3.79) mg/L and (1.41±1.84) mg/L, respectively, and there was significant difference between these two groups (P=0.009). The elderly patients in non-survival group showed higher D-dimer level than survival group (7.94±3.90 mg/L vs 1.63±2.05 mg/L,P=0.001). However, there were no statistical differences in fibrinogen between the elderly patients and young patients, between survival group and non-survival group(P>0.05). The areas under the ROC curves were 0.700 (95%CI:0.573-0.827,P=0.006) for predicting sepsis in the elderly CAP patients and 0.931 (95%CI:0.840-1.000,P<0.001) for predicting 30-day-death. Conclusions D-dimer may be a good indicator for assessing severity and prognosis in the elderly patients with CAP.

aged; community-acquired pneumonia; D-dimer; fibrinogen

350004福建省福州市，福建醫科大學附屬第一醫院干部病房

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.013

2015-02-05)