老年髖關節置換術后Vancouver B型股骨假體周圍骨折的手術治療

王刊石 周超 趙磊

老年髖關節置換術后Vancouver B型股骨假體周圍骨折的手術治療

王刊石 周超 趙磊

目的 探討老年髖關節置換術后Vancouver B型股骨假體周圍骨折的手術治療效果。 方法 我院于2010年7月至2014年5月,對髖關節置換術后Vancouver B型股骨假體周圍骨折的50例患者,采用了AO鋼板內固定聯合鋼絲捆扎,必要時進行加長股骨柄假體返修。術后對患者的髖關節Harris評分、雙側下肢長度和髖關節活動度進行評價。 結果 隨訪時間6～28月,平均(12.6±8.43)月。所有患者的骨折愈合良好,無不愈合、再次骨折及內固定斷裂等情況發生。患側髖關節Harris評分術前平均(33.21±8.24)分,術后1周平均(69.75±9.42)分,術后6月平均為(85.24±7.25)分,三者差異均有統計學意義(P<0.05)。術前患肢短縮(1.7±0.8)cm,術后6月短縮(0.6±0.5)cm,治療前后比較具有統計學差異(P<0.05)。術后6月髖關節活動度得到明顯改善,包括屈曲、外展、內收、外旋及內旋角度均比術前得到改善(P<0.05)。 結論 髖關節置換術后Vancouver B型股骨假體周圍骨折,鋼絲捆扎結合鋼板固定的手術治療能取得滿意的療效。

髖關節置換術; 假體周圍骨折; 手術

全髖關節置換術(total hip arthrplasty,THA)是當前針對股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節發育不良以及髖關節炎等疾病的有效治療方法。有報道指出到2030年,美國每年將有572 000例的全髖關節置換手術[1]。全髖關節置換術雖然臨床效果令人滿意,但作為最嚴重并發癥之一的假體周圍骨折(teriprostlletic femoral fractures,PFF),發生率卻逐年增加。據報道首次髖關節置換術后PFF的發生率在1%～2.5%,而翻修術后PFF的發生率升高到4%～12%[2]。PFF的手術治療比較復雜,并且再次手術的風險也高達29%[3-4]。由于髖關節置換術后PFF的特殊性,目前已經引起越來越多臨床醫師的重視。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院于2010年7月至2014年5月,選取THA后PFF患者,選用Vancouver分型[5],本組50例均為Vancouver B型患者,包括B1型骨折17例,B2型骨折28例,B3型骨折5例。其中男19例,女31例,年齡60～83歲,平均(72.1±11.5)歲。所有患者均曾給予THA治療,其中骨水泥型假體為29例,生物型假體為21例。骨折時間距離髖關節置換手術為5月至8年,平均時間(62.2±28.7)月。均為暴力因素導致骨折。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉或全麻下進行手術。按照Vancouver分型制定手術方案:B1型骨折采用切開復位AO股骨鎖定鋼板內固定,然后在骨折兩端用鋼絲捆扎固定。B2型骨折組中2例保留原有假體,采用AO股骨鎖定鋼板固定,多根鋼絲加強固定。另外的26例選擇翻修術,改用長柄翻修假體植入患肢,假體遠端越過骨折線的長度要大于股骨直徑的2.5倍,聯合AO股骨鎖定鋼板固定,加以多根鋼絲加強固定。B3型骨折的5例患者都采用長柄翻修型假體,加以AO股骨鎖定鋼板固定,輔以鋼絲捆扎加強固定。

術后常規給予負壓引流,抗炎消腫，抗凝及對癥治療。患肢持續皮牽引1周,積極肌肉收縮練習,1周后可行被動運動鍛煉,一般是8周之內避免負重,根據復查情況8～12周給予保護性負重,12周后根據骨折愈合情況酌情完全負重。

1.3 評價標準 全部50例患者均獲得長期隨訪,隨訪指標包括髖關節Harris評分、雙側下肢長度、髖關節活動度。其中髖關節Harris評分標準對手術前后髖關節功能給予打分(90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差)。髖關節活動度包括手術前后髖關節的屈曲、外展、內收、外旋和內旋的角度。

2 結果

所有50例患者均獲得隨訪,隨訪時間為術后6～28月,平均為(12.6±8.4)月。所有患者的骨折愈合良好,無不愈合、再次骨折及內固定斷裂等情況發生。患側髖關節Harris評分術前平均(33.21±8.24)分,術后1周時平均(69.75±9.42)分,術后6月隨訪時平均為(85.24±7.25)分，3個時間點比較均有統計學差異(F=11.223,P<0.001),見表1。術后6月時全部50例患者,按照Harris評分標準,其中優5例,良27例,可14例,差4例,優良率為64.0%。術前測量患肢相對于健側短縮0～2.8 cm,平均為(1.7±0.8) cm,術后6月隨訪時短縮0～1.7 m,平均為(0.6±0.5) cm,治療前后差異具有統計學意義(t=2.331,P=0.043)。50例患者術后6月隨訪時髖關節活動度得到明顯改善,包括屈曲、外展、內收、外旋及內旋角度均比術前得到改善(P<0.01),見表2。

表1 患者術前及術后Harris評分比較分,n=50)

注:與術前比較,**P<0.01;與術后1周比較,△△P<0.01

表2 患者術前及術后髖關節活動度比較度,n=50)

注:與術前比較,**P<0.01

3 討論

THA后的PFF的原因比較多,主要是局部的暴力、股骨解剖結構的改變、骨質疏松、骨溶解、局部應力的變化、假體的使用不當等等,對于Vancouver B型來說,股骨柄尖端的應力集中效應顯得尤為明顯。由于PFF多發生于老年人群,所以多是綜合性因素所致,相應增加了手術難度,此外由于髓腔內原有股骨柄的存在,無法對斷端形成堅強的固定[6]。所以術后的并發癥較多,如再次骨折、感染及松動等情況需要多次進行手術治療[7]。目前國際上較為通用的TNA術后PFF的分型是Vancouver分型,是由Duncan和Masri在1995年提出的[5]。Vancouver分型主要是以骨折發生的部位進行分類,分類有A、B、C 3型。其中A型指骨折部位發生在假體的近端,具體指大粗隆(AG)和小粗隆(AL)區域。B型是指骨折發生在假體周圍或者假體下端的股骨干骨折。B型包括3個亞型:B1型指假體固定保持穩定;B2型指假體出現松動;B3型指假體松動而且骨質出現明顯的缺損。C型指骨折發生在股骨遠端,離假體較遠。3型中以Vancouver B型最為常見,由于骨折端緊鄰股骨柄假體,導致假體柄周圍骨質缺損明顯、骨折端的手術修復困難及術后骨折的愈合困難等情況的發生,使得Vancouver B型骨折成為PFF手術治療的難題[8]。

本研究在治療Vancouver B型骨折時手術方法選擇切開復位AO股骨鎖定鋼板內固定,聯合鋼絲環扎固定,必要時輔以長翻修股骨柄假體。該類手術操作較為復雜,具體的操作細節如下：在進行鋼板內固定時,近端螺釘要穿透單側骨皮質固定,遠端則螺釘要穿過雙側的骨皮質進行固定。特別是針對Vancouver B2型、B3型骨折,此類骨折多存在假體松動情況,這時需要進行假體翻修術。一般是采用長柄股骨假體進行翻修,長柄的遠端的保證超出骨折線的距離為股骨直徑2.5倍的,只有這樣才能保證骨折處的相對穩定性[9]。Corten等[10]和Rayan等[11]均認為,采用長柄假體翻修治療假體周圍骨折的臨床效果令人滿意。我們選擇鎖定鋼板是為了避免術中對骨折端骨膜的破壞,同時鋼板橫跨至股骨假體遠端,遠離股骨柄的應力集中區。鎖定鋼板在假體遠端使用雙皮質螺釘固定,所以不需要鋼板與骨質緊密貼合,進一步減少對局部血運的破壞,促進了骨折的愈合。此外由于鎖定鋼板的橋接作用,使之獲得抗壓和抗彎曲能力,并且能夠抵抗股骨柄假體和髓腔的軸向旋轉,固定的效果明顯。但是由于鋼板的近端只能進行單皮質螺釘固定,骨折近端的固定強度難以保證,所以我們在骨折端兩側進行鋼絲捆扎固定[12]。鋼絲和鎖定鋼板兩者結合固定強度能夠得以保證。術后針對患者的隨訪和教育方面,我們應該個體化地進行抗骨質疏松藥物治療,鼓勵進行積極的功能鍛煉,按時隨訪及時發現問題并糾正[13]。

在本治療組當中,全部50例Vancouver B型骨折患者均進行手術治療,所有患者的骨折愈合良好,無不愈合、再次骨折及內固定斷裂等情況發生。患側髖關節功能得到明顯改善,Harris評分由術前平均(33.21±8.24)分,達到術后6月的(85.24±7.25)分。患肢短縮明顯糾正,患側髖關節活動度也得到明顯改善。由此可見本研究使用AO鎖定鋼板固定,鋼絲或鋼纜捆扎,必要時采用加長柄翻修的治療方法,對于Vancouver B型股骨假體周圍骨折具有創傷較小、病人經濟負擔小,固定可靠、術后恢復較好、并發癥少等的優點,獲得較好的臨床效果。

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Surgical treatment of Vancouver B periprosthetic femur fracture after total hip arthrplasty

WANGKan-shi,ZHOUChao,ZHAOLei.DepartmentofOrthopedics,theThirdPeople’sHospitalofWuxiCity,Wuxi214041,China

Objective To investigate the effect of surgical treatment for Vancouver B periprosthetic femur fracture after hip arthroplasty. Methods In the study, 50 patients with Vancouver B periprosthetic femoral fractures from July 2010 to May 2014 were treated by AO plate fixation,steel strapping and lengthened femoral prosthesis. The effects were evaluated by Harris hip score, bilateral leg length and hip joint activity. Results All the patients were followed up for 6 to 28 months (12.6±8.43 months).All fractures were healed well.The Harris hip score was 33.21±8.24 before operation, being 69.75±9.42, 85.24±7.25 one week or six months after operation with significant differences(P<0.05). The shortening length of preoperative limb was 1.7±0.8 cm, compared to 0.6±0.5 cm six months after operation (P<0.05). The range of motion of hip joint were significantly improved after 6 months’ follow-up (P<0.05). Conclusions Steel strapping combined with plate fixation for Vancouver B-type periprosthetic femur fracture after hip arthroplasty could achieve satisfactory results.

hip replacement; periprosthetic fractures; surgical procedures

214041江蘇省無錫市，無錫市第三人民醫院骨科

R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.016

2015-02-15)