全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征療效觀察

尹景春,周國平,周桂華,范洪橋

·臨床研究·

全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征療效觀察

尹景春1,周國平2,周桂華3,范洪橋1

(1.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院,衡陽 421005;2.南方醫(yī)科大學(xué),廣州 510515;3.衡陽縣中醫(yī)院,衡陽 421000)

目的觀察全經(jīng)針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組采用全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療,對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。治療2個療程后,觀察兩組治療前后簡化上肢運動功能評分(FMA)、視覺模擬評分量表評分(VAS)和水腫評分,并比較兩組臨床療效。結(jié)果兩組治療后FMA、VAS及水腫評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后FMA、VAS及水腫評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組總有效率為83.3%,對照組為76.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練是一種治療中風(fēng)后肩手綜合征的有效方法。

針刺療法;康復(fù)訓(xùn)練;肩手綜合征;中風(fēng)并發(fā)癥;反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙;選穴,對應(yīng)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良,于1994年被國際疼痛研究學(xué)會歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征I型,即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙[1-2]。筆者采用全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS患者30例,并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療30例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例SHS患者均為2013年2月至2014年2月南方醫(yī)科大學(xué)附屬中西結(jié)合醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者,采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男20例,女10例;平均年齡為(63 ±9)歲;平均病程為(67.17±14.50) d;腦梗死25例,腦出血5例。對照組中男19例,女11例;平均年齡為(62±10)歲;平均病程為(67.10±15.21) d;腦梗死25例,腦出血5例。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)恢復(fù)期患者中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3],西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]與《中國腦血管病防治指南》[5]。SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)[6],I期臨床表現(xiàn)為肩部疼痛,活動受限,同側(cè)手腕、手指腫脹,出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性改變,手指多呈伸直位,屈曲時受限,被動屈曲時引起劇痛。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均按照常規(guī)支持治療,如控制血壓,控制血糖,調(diào)節(jié)血脂,防止血小板聚集,避免在患手輸液,以及其他對癥防治措施。

2.2 治療組

2.2.1 全經(jīng)針刺法

取穴原則為取手的經(jīng)脈腧穴,必取足的同名經(jīng)脈腧穴;取陽經(jīng)腧穴必取與之相表里的陰經(jīng)腧穴;按陽明、少陽、太陽經(jīng)的順序;先健側(cè),后患側(cè),健側(cè)針1次,患側(cè)針3次;每次取相關(guān)經(jīng)脈關(guān)節(jié)附近腧穴為主。水腫甚加水分、氣海、三焦俞等穴,并于單日用梅花針叩刺任脈,雙日叩刺督脈。詳見表1。

常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40～60 mm毫針按先上肢、后下肢及先陽經(jīng)、后陰經(jīng)的順序直刺或斜刺。針刺陽經(jīng)腧穴得氣后,留針20～30 min;針刺陰經(jīng)腧穴得氣后出針,不留針,均采用平補平瀉法,行中等刺激。梅花針叩刺以局部有較明顯潮紅為度。每日治療1次,12 次為1個療程,療程間休息2～3 d,共治療2個療程。

表1 全經(jīng)針刺操作表

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[7]中相關(guān)操作。①心理康復(fù),以心理解釋方式為主,使患者達到配合治療目的;②良肢位擺放,任何體位均應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲,盡可能使其處于背伸位;③上肢主動被動活動訓(xùn)練以Bobath技術(shù)為主,如仰臥位,Bobath握手上舉訓(xùn)練具體操作為,患者雙手掌心相對,十指交叉握手,患手拇指置于健指之上,盡量使肘部伸直,上舉過頭頂,肘關(guān)節(jié)伸展,健側(cè)帶動患側(cè)做肩關(guān)節(jié)的各方向主動活動。所有活動應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進行。每次30 min,每日1次。12次為1個療程,療程間休息2～3 d,共治療2個療程。

2.3 對照組

采用單純康復(fù)訓(xùn)練,操作、療程同治療組康復(fù)訓(xùn)練。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[8-9]

上肢綜合運動功能評定根據(jù)Fugl-Meyer(FMA)評定法評定上肢綜合運動功能;疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評定;腫脹評定指標(biāo)參照《華盛頓護理技術(shù)快速參考》第2版中水腫的分級標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

參照《康復(fù)評定學(xué)》與《華盛頓護理技術(shù)快速參考》第2版制定療效標(biāo)準(zhǔn)。上肢運動功能改善率計算公式采用尼莫地平法,即改善率＝[(治療前積分一治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:疼痛消失,無痛感,改善率≥90%,水腫消失,無手的肌肉萎縮。

顯效:疼痛減輕,改善率為46%～89%,水腫基本消失,手的小肌肉萎縮不明顯。

有效:疼痛稍好轉(zhuǎn),改善率為18%～45%,仍有水腫,手的小肌肉萎縮不明顯。

無效:癥狀無改善,改善率＜18%,肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗,服從正態(tài)分布和方差齊性采用t驗,不符合則采用非參數(shù)檢驗或校正t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗,等級資料應(yīng)用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后FMA、VAS及水腫評分比較

由表2可見,兩組治療前FMA、VAS及水腫評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后FMA、VAS及水腫評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后FMA、VAS及水腫評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后FMA、VAS及水腫評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后FMA、VAS及水腫評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間FMA評分 VAS評分 水腫評分治療組治療前27.53±4.61 4.97±1.27 2.20±0.81 (n=30)治療后40.17±10.021)2)2.13±1.331)2)1.27±0.451)2)對照組治療前28.77±4.42 4.63±1.25 2.17±0.79 (n=30)治療后35.33±6.571)4.63±1.251)1.73±0.641)

3.4.2 兩組患者臨床療效比較

由表3可見,治療組總有效率為83.3%,對照組為76.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

肩手綜合征是中風(fēng)后偏癱患者常見繼發(fā)障礙之一,故通常又把它稱中風(fēng)后肩手綜合征。SHS根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3期[1],早期治療至關(guān)重要,對I期患者立即進行治療,通常可控制其發(fā)展或治愈,如不及時治療將轉(zhuǎn)入第2、3期,而第3期是不可逆的,可導(dǎo)致肩、手、指的永久性畸形,甚至手的功能全部喪失。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SHS發(fā)病機制尚未完全明確。一般認(rèn)為不適當(dāng)?shù)谋粍踊顒訉?dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷是引發(fā)SHS的重要原因,其他原因還包括患者早期不正確運動模式導(dǎo)致的肩、腕關(guān)節(jié)損傷,上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)興奮性異常增高引起血管運動功能障礙是其可能機制。

《景岳全書》:“偏枯拘急,凡血中無氣,則病為縱緩廢弛。氣中無血,則病為抽掣拘攣。”SHS中醫(yī)病因病機及辨證仍不離中風(fēng)病,是中風(fēng)基本病機在局部的表現(xiàn)。中風(fēng)后氣血虛弱、氣滯血瘀是本病的根本病機。《素問?陰陽別論》:“三陽三陰發(fā)病,為偏枯痿易,四肢不舉。”筆者認(rèn)為SHS患者與十二經(jīng)脈氣血失調(diào)有關(guān),并非只涉及某一條或幾條經(jīng)。正如《靈樞?經(jīng)脈》:“肺手太陰之脈……是主肺所生病者……臑臂內(nèi)前廉痛厥,掌中熱。”“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者……肩前臑痛,大指次指痛不用。”“心主手厥陰心包之脈……是動則病手心熱,臂肘攣急,腋腫。”“三焦手少陽之脈……是動是主氣所生病者……耳后肩臑肘臂外皆痛,小指次指不用。”“心手少陰之脈……是主心所生病者……臑臂內(nèi)后廉痛厥,掌中熱痛。”“小腸手手太陽之脈……是主液所生病者……肩臑肘臂外后廉痛厥。”古人總結(jié)了各經(jīng)脈發(fā)病在上肢的臨床表現(xiàn),SHS患者與三陽、三陰經(jīng)脈氣血失調(diào)有關(guān)。

經(jīng)脈系統(tǒng)是一個有機的整體,經(jīng)脈氣血動態(tài)平衡是其生理機制。失調(diào)則會出現(xiàn)上述病理表現(xiàn)。SHS表現(xiàn)的局部疼痛、腫脹、運動功能障礙、發(fā)熱等臨床癥狀都是三陽、三陰經(jīng)脈氣血運行動態(tài)失衡的表現(xiàn)。因此我們從調(diào)理整體經(jīng)脈氣血平衡的角度治療本病癥,這也是我們選擇全經(jīng)針刺法治療本病的主要原因。《靈樞?周痹》:“刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實……虛而脈陷空者而調(diào)之。”周國平教授深諳經(jīng)脈氣血運行動態(tài)平衡之規(guī)律,結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗,參考針灸學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)學(xué)原理,創(chuàng)立了一種針刺方法——“全經(jīng)針刺法”,巧妙地按照經(jīng)脈氣血循環(huán)順序,“先詳多少之宜,次察應(yīng)至之氣”,認(rèn)為表里經(jīng)氣血存在經(jīng)脈氣血失調(diào),則應(yīng)用表里配穴法調(diào)整陰陽表里經(jīng)脈氣血平衡,即“取陽必取陰”;健、患側(cè)經(jīng)脈氣血存在氣血偏盛、偏衰則應(yīng)用巨刺法,左病治右,右病治左。最終能夠整體調(diào)理經(jīng)脈氣血運行動態(tài)平衡,進而達到治療本病癥的目的。

全經(jīng)針刺法有4個特點,①中醫(yī)整體觀念在本方法中得到具體和靈活的應(yīng)用,因為十四經(jīng)脈整體都得到調(diào)理;②通過調(diào)理經(jīng)脈氣血運行動態(tài)平衡,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的陰陽平衡觀;③避免了每次針刺患側(cè)肢體相同幾個腧穴而發(fā)生的“穴位適應(yīng)現(xiàn)象”,也消除了重復(fù)刺激同一肌群導(dǎo)致“誤用綜合征”;④綜合吸收了表里配穴刺法、平衡針刺法、巨刺法的優(yōu)勢。

康復(fù)技術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。它是將神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則應(yīng)用到腦損傷后運動障礙康復(fù)中的治療技術(shù)[7],按照個體發(fā)育的正常順序通過對外周的良性刺激,抑制異常的病理反射和病理運動模式,引出并促進正常的反射和建立正常的運動模式,在臨床上也已取得公認(rèn)的效果,臨床上也得到有力的證明。有研究[7]表明,現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)和針灸在治療疾病適宜癥上有共同的疾病譜,治療的時間窗相同,兩者有優(yōu)勢互補性,兩者結(jié)合治療相關(guān)疾病已取得良好效果。針刺可以緩解疼痛[10-11],調(diào)理氣血,改善微循環(huán),使康復(fù)運動更容易執(zhí)行;而現(xiàn)代康復(fù)強調(diào)主動運動的重要性,強化肌肉運動,改善肌泵作用,使水腫等癥容易消失。本研究結(jié)果顯示,治療組改善FMA、VAS及水腫評分均優(yōu)于對照組(均P＜0.05),且治療組總有效率也優(yōu)于對照組(P＜0.05),為針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療本病提供了有力的證據(jù)。

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Therapeutic Observation of Acupuncture at the Interiorly-exteriorly Related Meridians plus Rehabilitation Training for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome

YIN Jing-chun1, ZHOU Guo-ping2, ZHOU Gui-hua3, FAN Hong-qiao1. 1.Hunan Polytechnic of Environment and Biology,Hengyang 421005,China; 2.Southern Medical University,Guangzhou 510515,China; 3.Hengyang Hospital of Chinese Medicine,Hengyang 421000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic efficacy of acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation training in treating post-stroke shoulder-hand syndrome.MethodsSixty eligible patients with post-stroke shoulder-hand syndrome were randomized into a treatment group and a control group, 30 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation training, while the control group was by rehabilitation training alone. After 2 treatment courses, the Fugl-Meyer Assessment (FMA), visual analogue scale (VAS) and edema score were observed and compared.ResultsThe FMA, VAS, and edema scores were significantly changed in both groups after intervention (P＜0.01). There were significant differences in comparing the FMA, VAS, and edema scores between the two groups after intervention (P＜0.05). The total effective rate was 83.3% in the treatment group versus 76.7% in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation is an effective method in treating post-stroke shoulder-hand syndrome.

Acupuncture therapy; Rehabilitation; Shoulder-hand syndrome; Post-stroke complication; Reflex Sympathetic Dystrophy; Point selection, corresponding

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.01.0007

2014-07-11

1005-0957(2015)01-0007-04

國家自然科學(xué)基金項目(81173355)

尹景春(1972 - ),男,主治醫(yī)師,碩士生

周國平(1963 - ),男,教授,博士生導(dǎo)師,E-mail:doctorzgp @sina.com