血培養實驗室污染菌群分布與陽性報警時間的判斷*

答 嶸，吳友偉，王 偉，雷金娥(.西安交通大學第一附屬醫院檢驗科 7006；.陜西省 人民醫院消化內二科，西安 70068；3.西安交通大學第一附屬醫院神經外科 7006)

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·論 著·

血培養實驗室污染菌群分布與陽性報警時間的判斷*

答 嶸1，吳友偉2，王 偉3△，雷金娥1(1.西安交通大學第一附屬醫院檢驗科 710061；2.陜西省 人民醫院消化內二科，西安 710068；3.西安交通大學第一附屬醫院神經外科 710061)

目的 通過回顧西安交通大學第一附屬醫院血培養病原菌的檢出情況并進行污染菌判定的實驗室檢查，了解血培養污染情況，為臨床判斷血培養污染提供實驗室證據與經驗。方法 對西安交通大學第一附屬醫院2014年1～12月的血培養標本進行回顧性分析，根據實驗室對血培養污染的評估方案，結合細菌種類、陽性報告時間進行綜合分析，判斷血培養污染并分析其細菌種類與構成。結果 該研究共包含血培養17 941瓶，其中陰性7 193套，陽性837套，成套率為89.5%。血培養陽性率為10.4%，其中污染率為1.6%，主要污染菌為凝固酶陰性葡萄球菌，污染菌陽性報警時間平均值在需氧瓶與厭氧瓶分別為1.34與1.29 d。雙瓶結果不一致的培養結果中多見致病菌與條件致病菌。結論 血培養污染菌主要為皮膚常駐菌，為降低血培養污染率，嚴格執行血培養采血規范具有重要意義，同時需重視住院患者采血環境的消毒。

血培養； 污染； 細菌

血流感染是臨床上的急危重癥，準確、及時的抗感染治療對于挽救患者生命至關重要。臨床微生物檢驗能夠為臨床目標性抗感染治療提供實驗室依據，血培養是血流感染的病原學檢查的“金標準”。但是臨床微生物檢驗報告提示的病原菌并非一定是致病菌，血培養污染及判定對于臨床正確使用抗菌藥物，避免濫用具有重要意義。現對西安交通大學第一附屬醫院17 941份血培養標本中污染菌的菌種與分布進行分析，為臨床血流感染治療中正確判斷致病菌提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月西安交通大學第一附屬醫院檢驗科微生物室接收的獨立血培養套數(1個靜脈穿刺點取的血培養計算為1套)，1個患者可以有1套或多套血培養。

1.2 儀器與試劑 BacT/ALERT 3D全自動細菌/分枝桿菌培養監測系統(生物梅里埃，法國)，VITEK 2全自動微生物分析系統(生物梅里埃，法國)，VITEK 2 COMPACT全自動微生物分析系統(生物梅里埃，法國)，VITEK MS全自動快速質譜微生物檢測系統(生物梅里埃，法國)，CO2培養箱(力申，中國)，生物安全柜(鑫貝西，中國)，中和抗菌藥物需氧瓶、厭氧瓶、小兒瓶(生物梅里埃，法國)，血瓊脂平板(生物梅里埃，法國)，巧克力平板(生物梅里埃，法國)，鑒定與藥敏卡(生物梅里埃，法國)。

1.3 方法

1.3.1 標本采集與處理 臨床護士無菌操作采集血標本后注入血培養瓶，立即送檢至檢驗科。條碼掃描后，放入血培養儀內進行培養，培養瓶內微生物代謝產生CO2可滲透感應器，同顯色基中多聚二甲基聚合物發生不可逆的反應，使之顏色由墨綠色變為淡綠色或金黃色，檢測儀通過對感應器顏色的檢測而判斷陽性。如果經過一定時間培養后顏色沒有顯著變化，此標本即為陰性。

1.3.2 病原菌鑒定 陽性標本轉種于血瓊脂平板、巧克力平板，同時涂片進行革蘭染色與顯微鏡檢，并將涂片結果通知臨床作為一級報告。轉種后生長的菌株按照操作規程進行鑒定和藥敏試驗，并發出正式的細菌檢驗報告單為三級報告。陰性標本培養5 d血培養儀仍未出現陽性信號，報告培養5 d無細菌生長。

1.3.3 實驗室對血培養污染的判定 計數血培養生長痤瘡丙酸桿菌、芽孢桿菌、微球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌的套數，這些細菌可能是污染菌。芽孢桿菌、微球菌和痤瘡丙酸桿菌屬于污染菌，部分無法鑒定到種的革蘭陽性桿菌，單瓶陽性或雙瓶陽性且細菌相同均判斷為污染。凝固酶陰性的葡萄球菌單瓶陽性判斷為污染，如雙瓶培養出同一種菌則判斷為致病菌。如培養出其他病原菌，雙瓶培養陽性菌不同，考慮為污染菌。

1.4 統計學處理 血培養污染率(%)=培養出污染菌的套數/接收血培養的總套數×100%。

2 結 果

2.1 血培養病原菌分布 本研究共包括血培養17 941瓶，成套送檢的為8 030套，成套率為89.5%。，陽性套數為837套，血培養陽性率為10.4%。判斷為病原菌的陽性套數為711套，需氧單瓶陽性為219套，厭氧單瓶陽性為100套，雙瓶同時陽性為392套。病原菌分布見表1。

表1 陽性成套血培養病原菌分布

續表1 陽性成套血培養病原菌分布

表2 需氧瓶污染菌分布與陽性報警時間

注：-表示無數據。

表3 厭氧瓶污染菌分布與陽性報警時間

注：-表示無數據。

2.2 血培養污染率 實驗室判斷為血培養污染的為126套，污染率為1.6%。其中92套需氧瓶單瓶陽性，污染菌分布與陽性報警時間見表2。17套厭氧瓶單瓶陽性，污染菌分布與陽性報警時間見表3。17套雙瓶同時陽性。雙瓶陽性中有2套分離菌相同，15套則雙瓶培養出不同的細菌。污染菌分布與陽性報警時間見表4。

表4 雙瓶污染菌分布與陽性報警時間(d)

3 討 論

血培養是血流感染診斷的金標準，隨著全自動血培養儀在臨床微生物實驗室的廣泛應用，不僅提高了血培養的報告速度，更是大大提高了血培養檢測的敏感性。目前臨床使用的血培養儀主要原理是根據培養過程中微生物代謝產生CO2的量引起顏色或熒光值的改變判斷血培養瓶中是否有致病菌，比傳統的手工方法靠肉眼觀察培養基是否變渾濁靈敏度得到顯著提高。但另一方面，相伴而來的是污染菌的檢出率也相應地提高，所以臨床分析血培養結果的數據時，需要排除污染菌而確定致病菌才能正確進行目標性抗感染治療。作者對血培養數據進行分析，擬尋求血培養污染菌的菌群分布與陽性報警時間的特點，為臨床正確判斷致病菌提供實驗室依據。

本研究共包括17 941份血培養瓶，臨床科室多成套送檢，每套包括1個需氧瓶和1個厭氧瓶，共8 030套，其中重癥監護病房送檢多為雙套到3套，兒科病房多只送單個小兒瓶。在經過檢驗科與臨床溝通與努力，血培養瓶成套率達到89.5%，臨床醫護人員的協作使血培養質量明顯提高，同時成套送檢對于判斷血培養污染很有價值[1-2]。本研究結果顯示,西安交通大學第一附屬醫院血培養陽性率為10.4%，與文獻報道持平，提示臨床血培養采集時機與采集指征掌握恰當。在陽性血培養中，雙瓶同時報陽性的有392套，占到陽性中的55.1%，需氧瓶單獨報陽性的有219套，占到陽性中的30.8%，厭氧瓶單獨報陽性的有100套，占到陽性中的14.1%。上述數據可以看出陽性血培養中需氧瓶比例為85.9%，而厭氧瓶比例為69.2%，其差異考慮是由于酵母菌等僅于需氧瓶中生長的病原菌所致。數據同時提示血培養采集雙瓶非常有必要，如果只采需氧瓶，則會漏掉14.1%的病原菌。血流感染中大腸埃希菌為最常見的病原菌，與文獻報道一致[3]。單獨需氧瓶中真菌居于重要地位，厭氧瓶中厭氧菌引起的血流感染亦需引起臨床重視。

血培養污染菌會誤導抗菌藥物的使用，嚴重影響患者的治療，延長住院時間、增加額外的檢查[4]。血培養采集與運送中許多重要因素都會影響污染率，包括嚴格執行標準操作規程、無菌手套、消毒培養瓶口、采血后先注入血培養瓶、專人送檢、監測污染率等。雖然皮膚消毒劑究竟哪一類最有效仍存在爭議，但是含有乙醇的消毒劑還是值得推薦的[5]。成年患者血培養污染率為0.6%～6.0%，而兒童血培養污染率為1.18%，1歲以下為2.07%，1～6歲為0.94%，6歲以上兒童為0.61%[6]。本研究數據表明，西安交通大學第一附屬醫院的血培養污染率為1.6%，低于行業要求3%的標準，表明血培養采集消毒規范。單獨需氧瓶陽性的為92套，占到126套污染中的73.0%，而厭氧瓶單獨陽性與雙瓶陽性的均為17套，均占13.5%。血培養污染中需氧瓶占到86.5%，考慮可能原因是血培養采集后首先注入厭氧瓶而后注入需氧瓶，所以皮膚表面菌引起采血初血液污染所致。研究表明通過將最初采集的1 mL血標本棄掉能夠使血培養污染率降低30.34%[7]。單獨需氧瓶陽性中污染菌主要是凝固酶陰性的葡萄球菌，占到79.3%，其次是微球菌。文獻報道，兒童血培養污染以凝固酶陰性的葡萄球菌為主，與本文成人數據相似，而其他學者也有類似的研究結果[8-9]。人型葡萄球菌在需氧瓶污染中位列第一，而表皮葡萄球菌則在需氧瓶與厭氧瓶污染中均位于前列。需氧瓶與厭氧瓶污染菌的陽性報警時間平均值分別為1.34和1.29 d，提示臨床判斷血培養污染菌時可參考血培養瓶陽性報警時間。

血培養污染的來源包括患者皮膚、采血器具、將血液注入培養瓶的工具、采血人員的皮膚、采血環境等。本研究中值得關注的是血培養污染中雙瓶培養結果不一致的污染菌種類，其中大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等臨床重要的致病菌與條件致病菌均有檢出，這樣的結果容易造成臨床判斷的困擾。而且陽性報警時間并未延長，這些病原菌是如何污染血培養的，作者考慮可能與血培養采集局部環境有關。此時，應結合患者的臨床癥狀、體征及其他輔助檢查結果進行綜合評判。血流感染患者多為重危患者，呼吸系統、泌尿系統等感染常出現于患者采集血培養之前，患者咳嗽、接觸等造成局部環境病原菌密度較高，可能是這類污染的重要原因之一。可以通過規范操作、加強消毒等措施降低此類情況所致血培養污染的發生[10-11]。采用嚴格無菌技術，包括戴無菌手套、大量氯己定消毒皮膚、使用無菌圍簾，能夠明顯降低急診患者血培養污染率[12]。

綜上所述，本研究通過對17 941份臨床血培養標本培養結果的分析，發現血培養污染率在規范操作的情況下發生率能夠控制在3%以下，血培養陽性菌的種類與陽性報警時間均有助于污染菌的判斷。但是需氧瓶與厭氧瓶陽性菌種類不一致時，如何判斷需要進一步研究。同時，其中一些常見致病菌與條件致病菌究竟如何污染血培養需要進一步查明，從而為臨床避免血培養污染提供理論依據。

[1]王堅鏹,湯瑾,莊亦暉,等.雙套血培養對提高血流感染檢出率和鑒別污染的評價[J].中國感染與化療雜志,2012,12(6):440-443.

[2]陸文香,吳培南,徐衛東．血培養3種采血方式結果分析[J].中華醫院感染雜志,2013,23(3):712-714．

[3]曹慧玲,李岷,魏源華,等.血培養病原菌分布及污染菌判定的實驗室檢查[J]．國際檢驗醫學雜志,2011,32(18):2067-2069．

[4]Alahmadi YM,Aldeyab MA,McElnay JC,et al.Clinical and economic impact of contaminated blood cultures within the hospital setting[J].J Hosp Infect,2011,77(3):233-236.

[5]Dawson S.Blood culture contaminants[J].J Hosp Infec,2014,88(2):1-10.

[6]Min H,Park CS,Kim DS,et al.Blood culture contamination in hospitalized pediatric patients:a single institution experience[J].Korean J Pediatr,2014,57(4):178-185.

[7]Binkhamis K,Forwarda K.Effect of the initial specimen diversion technique on blood culture contamination rates[J].J Clin Microbiol,2014,52(3):980-981.

[8]蔣文強,李紅霞,羅軍,等.兒童血培養細菌的分布及污染率分析[J].華西醫學,2014,29(4):718-720.

[9]李美蘭,周國花,何菁菁.血培養污染的發生率調查及對策[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(13):2853-2854.

[10]張婷菊,劉貴建.降低血培養污染的對策[J].國際檢驗醫學雜志，2014，35(1)：119-120.

[11]葛瑛,劉曉清,徐英春,等.血液采集操作影響血培養污染率：一項前瞻性研究[J].中華醫學雜志,2011,124(23):4002-4006.

[12]Self WH,Mickanin J,Grijalva CG,et al.Reducing blood culture contamination in community hospital emergency departments:multicenter evaluation of a quality improvement intervention[J].Acad Emerg Med,2014,21(3):274-282.

Laboratory contamination bacterial distribution of blood culture and judgment of positive alarm time*

DARong1,WUYou-wei2,WANGWei3△,LEIJin-e1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China;2.DepartmentofGastroenterology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,China;3.DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China)

Objective To understand the bacterial contamination situation of blood culture to provide the laboratory evidence and experience for the clinical judgment of blood culture contamination by retrospectively analyzing the pathogenic bacterial detection situation of blood culture and laboratory judgment detection of contamination bacteria in the First Affiliated Hospital of Xi′an First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University Jiaotong University.Methods The blood culture samples collected in the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed.The comprehensive analysis was performed according to the laboratory assessment scheme on blood culture contamination and combining with the bacterial species and positive report time for judging the blood culture contamination and analyzing the bacterial species and their composition.Results This research contained 17 941 bottles of blood culture,including 7 193 sets of negative and 837 sets of positive,the complete set rate was 89.5%.The positive rate of blood culture was 10.4%,of which the contamination rate was 1.6%.The main contaminated bacteria were coagulase negative staphylococcus,and average alarm time of contaminated bacteria in aerobic and anaerobic bottles was 1.34,1.29 d,respectively.The pathogenic bacteria and opportunistic pathogenic bacteria were common in the culture results of two bottles with the inconsistent culture results.Conclusion Blood culture contaminating bacteria are mainly skin resident bacteria.To reduce the contamination rate of blood culture,it is vital to strictly execute the standard blood sampling procedure,and emphasize the sterilization of blood-collecting environment in hospitalized patients.

blood culture; contamination; bacteria

國家自然科學基金資助項目(81000767)。

答嶸，女，博士，主管技師，主要從事臨床微生物學與感染方面的研究。△

，E-mail：wei_wangdoc@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.001

A

1672-9455(2015)18-2647-03

2015-04-03

2015-04-28)