絕經期異常子宮內膜影像改變56例臨床分析

張宏偉，趙 瑾

（北京市朝陽區第二醫院婦科，北京100006）

絕經期異常子宮內膜影像改變56例臨床分析

張宏偉，趙 瑾

（北京市朝陽區第二醫院婦科，北京100006）

絕經期是因為卵巢功能衰退引起的子宮內膜萎縮導致臨床上出現永久的閉經，但當體內內分泌失衡或外源性因素的影響，可導致宮腔內微環境改變產生相應的病理表現，B超檢查是臨床診斷絕經期宮腔疾病最常用的手段之一，大量無癥狀患者通過B超檢查發現了子宮內膜增厚和（或）宮腔內異?；芈暎诩膊〉募霸缭\治。本文通過對2011年1月至2013年12月56例絕經期患者經B超發現異常宮腔影像改變的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2013年12月就診我科的患者，常規行盆腔B超檢查，發現異常宮腔影像的56例為研究對象，均無雌孕激素替代治療史。年齡48－75歲，平均（56.80±6.41）歲。合并高血壓22例，2型糖尿病9例，超重28例，（體重指數＞24）。有絕經后陰道出血、排液、腹痛等癥狀的34例，無癥狀的22例。絕經時間1－30年，平均（6.46±6.54）年。子宮內膜厚度4－25mm，平均（7±3.6mm），宮腔分離1例。雌二醇（E2）4－111.9mmol／L，平均（24.05±25.71）mmol／L。

1.2 檢查方法

采用德國Storz公司生產的宮腔鏡及其配套設備，檢查鏡外鞘5mm，手術鏡外鞘12mm，宮腔壓力為100mmhg，膨宮灌流介質采用5%葡萄糖液，260－280ml／min的灌流液速度，電極切割和凝固功率均為60W［1］，術前將宮頸擴張棒（一次性12號普通導尿管）放置于宮頸內口，宮頸擴張滿意后，于術前取出，宮頸擴張棒置入困難者，可先給予米索前列醇，再給予宮頸擴張棒。所有患者均行全憑靜脈麻醉，常規消毒后，使用診斷宮腔鏡依次檢查子宮底、雙側宮角、宮腔前后側壁及宮頸管內膜組織，對占位病變者再使用宮腔電切鏡行子宮內膜息肉電切術、子宮肌瘤切除術，疑似病變者多點采集進行活檢，根據病理結果回報進行藥物或進一步手術治療。

1.3統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件，所有數據以均數±標準差（x—±s）表示，用t檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 絕經期宮腔內異常影像與臨床癥狀

有癥狀的絕經期患者，臨床表現為陰道出血、排液，時間2－150天，平均（16.35±36.42）天，兩組患者在子宮內膜厚度、女性激素、體重指數、絕經年限比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。通過均衡性比較，兩組具有可比性。

表1 臨床資料

2.2 經宮腔鏡及病理檢查結果

宮腔內異常影像的56例患者中，因出現臨床癥狀就診的患者36例，術后病理證實良性占位病變17例（50%）（包括子宮內膜息肉16例，粘膜下子宮肌瘤1例）；萎縮性子宮內膜6例；增殖期子宮內膜10例，子宮內膜腺癌2例；宮腔粘連1例。無臨床癥狀的20例患者中，術后病理證實良性占位病變9例（40.9%）均為子宮內膜息肉，萎縮性子宮內膜5例，增殖期子宮內膜3例，子宮內膜非典型增生2例，均為中度非典型增生，宮腔粘連1例。除宮腔粘連2例，其余54例均以病理檢查結果為金標準，宮腔鏡診斷子宮內膜病變的敏感性100%（54／54）。

2.3 治療

子宮內膜息肉和黏膜下肌瘤均行宮腔鏡手術治療，均成功切除，2例子宮內膜活檢結果為非典型性增生，經陰道鏡或腹腔鏡下，進行全子宮聯合雙附件切除，合并慢性炎癥的萎縮子宮內膜再給予抗生素治療，2例子宮內膜癌患者行子宮內膜癌根治術，術后病理與宮腔鏡檢查結果一致，視分期不同給予不同次數的化療，其余未給特殊干預。

3 討論

3.1 絕經期子宮內膜異常影像改變的原因

正常絕經后婦女B超檢查結果可顯示為內膜菲薄，高回聲，內膜與子宮肌層的分界線均勻光滑，結構清晰，經B超觀察子宮內膜的厚度變化、回聲特點及形態學特征，通過B超對子宮內膜的厚度變化、回聲特點及形態學特征分析科達到對絕經后子宮內膜病變的診斷，普遍認為如果患者未用外源性激素，內膜厚度＞4mm應當行內膜活檢［2］。本組超聲提示宮腔內大于4mm的有78.57%（44／56），其中宮腔鏡下發現占位病變，符合病理診斷的共28例，其中子宮內膜息肉的44.64%（25／56），子宮肌瘤1.78%（1／56），子宮內膜癌3.57%（2／56）。子宮內膜息肉?？杀憩F出增強回聲團，回聲無衰減，與正常內膜存在明顯清晰的界限，黏膜下肌瘤可表現出圓形低回聲結節，回聲可伴衰減，回聲特征取決于肌瘤的結締組織含量及有無變性。子宮內膜非典型增生與雌激素水平異常密切相關，雌激素異常的原因主要有以下幾方面，①婦女絕經后2年內，卵巢仍能分泌少量雌激素；②腎上腺皮質分泌的雄激素轉化為雌激素；③絕經后FSH水平偏高，可刺激萎縮卵巢皮質中間質細胞分泌雌激素。非典型增生內膜回聲多呈不均質回聲。本組患者中有癥狀的患者雌激素值4－111.9mmol／l，平均（27.07±28.52）mmol／l，無癥狀的患者4－90mml／l，平均（19.40±20.40）mmol／l，發現子宮內膜占位病變的患者雌激素值4－111.9 mmol／l，平均（26.49±28.42）mmol／l，無子宮內膜占位病變患者刺激素值4－86mmol／l，，平均（22.92 ±23.62）mmol／l。萎縮性子宮內膜內膜間質增生超聲表現為內膜增厚［3］，其原因可能為絕經后雌激素水平下降，子宮內膜萎縮，致使內膜腺體的腺管變細而堵塞，導致腺體囊腫，同時因萎縮內膜局部抵抗力減弱，感染細菌引起非特異性內膜炎，故超聲可顯示內膜增厚。

本組資料表明，絕經后異常聲像改變病因主要為宮腔內良性占位性病變，占46.42%（26／56），其次增殖期子宮內膜占25%（14／56），萎縮性子宮內膜居第3位，占19.64%（11／56），第4位的是子宮內膜炎12.5%（5／56），子宮內膜非典型增生和子宮內膜癌并列第5位，占3.57%（2／56），子宮內膜不典型增生是子宮內膜癌前病變，因而，絕經后無癥狀異常聲像改變的患者應引起重視，積極進行進一步診斷與相應處理，防止漏診及延誤治療。本組中的2位子宮內膜癌患者均和并高血壓和（或）糖尿病、超重等高危因素，同時出現了臨床上陰道不規則出血的癥狀，宮腔鏡下1例患者可見子宮內膜中異型的血管，定點活檢確診，另一例可疑檢查鏡進入癌灶中，視野不清，診刮少量內膜病理確診。兩例患者確診后及時安排手術，手術順利，腹腔沖洗液內未見癌細胞，淋巴結無轉移，術后PT化療3－6個療程，預后良好。

3.2 宮腔內病變的治療選擇

絕經后子宮腔內占位性良性病變主要為子宮內膜息肉、子宮肌瘤等，但因患者年齡較高，常合并多種基礎疾病，手術耐受性較差，故在排除子宮內膜癌的前提下，可行宮腔鏡手術治療，可精確定位病變組織，針對性切除病灶，創傷性小，避免子宮切除帶來較大的創傷及過度治療引發的并發癥。絕經期子宮內膜息肉惡變增加，絕經期黏膜下子宮肌瘤也源于肉瘤變的風險增加［4］，故均可放寬手術指征，無論臨床有無癥狀，需行宮腔鏡手術治療［1］。絕經后宮腔積液可致在原有宮腔粘連的基礎上導致宮腔內炎性滲出不能排出而致，應及時采用宮腔鏡粘連分離術，避免因感染加重致宮腔積膿甚至盆腔膿腫等發生，而需進行子宮切除。

綜上所述，宮腔鏡檢查是絕經期宮腔病變診療中安全、微創、有效的方法，絕經期宮腔內異常內膜影像主要以宮腔內良性病變為主，無論是否存在臨床癥狀，均應及時明確診斷，防止漏診及延誤治療。

［1］段 華.微創婦科全真手術［M］.北京：江蘇科學技術出版社，2008：6.11－12.

［2］吳云燕.陰道B超和官腔鏡診治絕經后子宮出血110例［J］.中國徽刨外科雜志，2008，8（11）：1011.

［3］賈小文，王文莉，周 莉，等.絕經期無癥狀子宮腔內異常聲像改變的病因與治療［J］.中國微創外科雜志，2010，10：537.

［4］Polena V，Merqui JL，Perrot N，et al.Long－term results of hysteroseopic myomectomy in 235patients［J］.Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol，2007，130（2）：232.

2014－03－21）

1007－4287（2015）02－0273－02