醫院病案管理工作現存問題與發展趨勢

李鵑

青島大學附屬醫院病案室，山東青島 266000

隨著時代的進步及發展，醫療事業也得到了系統性的優化，而且患者對醫療信息的安全、診斷的準確率以及醫療事業的管理要求逐漸增高，而醫院病案的種類也逐漸增多，因此，病案的高效運用是提高診斷準確率以及治療效果的重要依據。在信息發展的同時，信息技術逐漸將醫院病案與互聯網、數據庫等系統進行了緊密結合，同時將患者的病案通過計算儀器的數據庫進行儲存及管理。雖然這一病案管理模式得到了綜合性的發展，但是，在技術應用的過程中仍然存在著一些制約性的問題。例如，對病案管理認識不全，工作人員素質較低等，這些問題對醫院病案管理工作造成了嚴重的影響。因此，在現階段醫院病案管理工作建立的過程中，管理人員應該清楚地認識到這些限制因素，建立系統化的病案工作管理制度體系，為醫院的信息儲存及綜合性的發展奠定良好基礎。

1 醫院病案管理的概念分析及管理流程

1.1 醫院病案管理的概念分析

在醫院病案管理內容分析的過程中，不同的人對病案有著不同的理解。有的人認為病案主要是對醫療工作的完整性記錄，同時也是疾病診治全過程最真實性的反映。也有人認為，病案是指醫務工作人員在臨床功能的過程中，通過對患者疾病的發生、演變、診斷所進行的原始病案記錄。

1.2 醫院病案信息管理流程的分析

病案主要是一種特殊性的科技化病案管理模式，其基本的管理流程主要包括信息的書寫、收集、整理、保管、統計登記等內容，其具體的內容可以通過圖1展示。

2 病案信息管理的特點分析

2.1 病案的原始記錄性

病案的原始記錄性主要是病案的基本屬性，病案主要是醫生在臨床工作的過程中，對患者疾病發生及發展的診斷過程，主要包含了患者的個人信息、患者病情的自述、用藥情況等最原始的記錄。而病案手術之中的家長簽字、病程記錄等內容中的醫生簽字，都直接體現了醫療活動的歷史原狀。而且，在病案中無論用藥是否正確、手術是否成功、醫囑是否適宜都會被真實地記錄在其中，因此，病案也是病情歷史查證最有效的證據。

2.2 病案內容的保密性

圖1 病案管理流程圖

病案保密性是病案管理中十分重要的內容。由于病案是個人的醫療記錄，其主要的內容包含著患者的真實姓名、地址、單位等基本信息，同時也包含著家族病史、疾病診斷結果以及醫療結果等內容，這種內容都是患者隱私同時也是要保護的重要內容。病案中大部分的信息都涉及到了患者的隱私，雖然在詢問的過程中患者會有所顧忌，但是為了更好地接受治療，及時治愈病情，會將這些隱私內容告訴醫生，記錄在病案之中。醫生應該尊重并保護患者的隱私，如果將患者的隱私泄露就應該承擔相應的法律責任。

2.3 病案管理的法定性

病案主要是一種系統性的整體內容，在內容填寫的過程中，歸檔內容、排放順序以及填寫內容都應該遵守嚴格的要求。住院病歷的內容主要包括住院病案的首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輔助檢驗報告、醫囑單以及醫學影像檢查資料等內容。住院病歷的首頁在填寫的過程中要按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》中的相關規定進行記錄，而對于特殊的檢查治療內容應該按照《醫療機構管理條例實施細則》執行。對于電子病歷的相關規范就應進行另外的規定。

2.4 病案管理的憑證性

在病案管理的過程中，憑證性也是案例管理中重要的內容之一。由于病案是患者與醫生護士之間的醫療行為記錄，同時也是唯一的原始性記錄，是證明醫療活動真實性最重要的證據。因此，無論是對于正確的醫療過程還是錯誤的醫療過程，都應該記錄在案，充分彰顯病案記錄的憑證性。我國在2002年4月1日起正式施行了醫療糾紛訴訟舉證責任倒置制度，逐漸使病案成為我國醫療糾紛中十分權威的證據文書。

2.5 病案管理的共享性

病案信息管理制度建立的過程中，其信息的共享性主要包括了信息重復的利用率以及共享信息所傳遞。而病案作為文獻信息的重要內容，可以被多次地重復利用，在應用的過程中不僅可以使患者去相關的部門報銷或是醫療保險等而復制病歷，同時也可以為醫院的臨床科研提供案例的統計及分析。在病案信息管理的過程中其信息的傳遞空間是相對有限的，但是在電子信息化管理機制建立的同時，可以將病案管理工作的資源共享性發揮到了極致。

3 病案管理的現狀分析

3.1 對病案的重視程度不高

隨著人們生活水平的逐漸提高，人們對自己的身體健康的重視程度也得到了一定的提升。醫院在發展的同時不斷引進較為先進的管理理論，但是，在病案管理的過程中，其制度體系以及信息體系的構建仍然與其他發達國家之間存在著一定的差異性。出現這一現象的原因主要是病案管理的設備相對簡陋，以及資源嚴重不足，所以導致管理人員在病案管理的過程中出現了對病案重視程度不高的現象。與此同時，醫院病案管理的過程中，缺乏專業的檔案課程教學體系，而一些病案管理人員的專業素質相對較低。而隨著科學技術的不斷發展，要求醫院病案的管理人員掌握一定的網絡知識以及病案管理知識，但是一些醫院在管理的過程中，缺乏系統性的病案管理制度，導致人員工作的整體性不高，為信息化電子病案管理造成了不利的影響。

3.2 病案控制監督體系不完善

醫院病案管理的過程中，其任何一個環節都會涉及到質量的監控及管理，醫院中的護士人員要在病案交在病案科之前按照案例質控的標準進行檢測，對病程記錄、出院記錄以及輔助檢查等內容中的缺陷項目進行分析，做大系統性的查缺補漏，并對案例內容進行評分，低于90分的病案，要由主治醫生進行完善。對于進入病案的病案不能進行更改。但是，在很多醫院病案控制及監督的過程中，管理人員并沒有按照病案控制的具體內容進行執行，造成了監督體系不完善的現象。

3.3 電子病案管理技術相對落后

在社會經濟不斷發展的過程中，電子計算以及網絡化的技術不斷發展，因此，在各大醫院信息管理同時，以計算機為基礎的病案信息管理、住院護理信息管理以及臨床檢驗的信息管理、影響病案網絡管理系統等內容都得到了廣泛性的應用。而在一些醫院中，雖然信息管理系統以及臨床檢驗系統等得到了運行，但是電子病歷以及影像病歷等并沒有得到有效的運用，導致信息管理系統以及醫院數字化的管理軟件在運行的過程中，出現了信息相互沖突的現象。

4 醫院病案管理工作的優化措施

4.1 優化觀念提高病案管理質量

醫院病案管理工作中病案質量是反映醫療質量的重要依據，會在一定程度上反映出醫院的醫療水平，同時也充分展現了醫院醫務人員的專業素養。根據《醫療事故處理條例》中舉證責任倒置內容的建立，將病案作為法律文書的重要屬性，在一定程度上得到了系統性的應用。但是，對于一些醫療事業而言，院領導并沒有充分認識到病案管理的重要內容，從而導致病案管理工作的出現缺乏一定的系統性。因此，醫院在病案的過程中應該加強病案管理的工作，并強化教育機制的建立，逐漸提升病案管理人員工作的專業性。提高醫院管理人員對病案的認識，清楚掌握病案管理在醫院管理中的作用及地位，從而使醫師在病案書寫的過程中可以更好地符合法律法規，減少書寫錯誤、診斷名稱不規范以及病案保管不合理等現象的出現，同時也可以保證病案管理人員按照法律規定遵守病案管理的基本條例，激發工作人員的責任心。與此同時，在病案管理的過程中，通過管理觀念的轉化，可以使工作人員樹立嚴謹的工作態度，科學進行病案的回收、登記、整理及收集，保證治療單據、以及病案內容的完整性、準確性，從而充分展現病案管理的核心價值，為人們的醫療診斷提供更為便利性的服務。

4.2 建立培新機制提高人員的專業素質

醫院病案管理人員在工作的過程中，醫療人員的專業性、組織管理能等都是良好職業道德能力的充分展現，而且醫院病案管理人員在掌握專業管理能力同時也應該具有一定的法律意識，并不斷提升自身的計算機應用知識以及統計知識。與此同時，醫院也應該不斷強化對醫務人員病案書寫的培訓，使他們在病案填寫的過程中嚴格按照《病案書寫基本規范》的相關規定進行書寫，在根源上提高病案的質量。對于醫務人員以及病案管理人員而言，也應該強化他們對《檔案法》《醫療事故處理條例》以及《病歷書寫基本規范》等相關的法律內容，從而使病案管理人員熟悉的掌握相關法律，在病案書寫的過程中做到知法、守法，在這些法律法規學習的過程中，并不是通過一段時間就能實現的，而是要經過不斷的積累。因此，醫院在病案管理的過程中，應該定期組織義務人員進行案例知識的學習，制定培訓計劃，通過講座、培訓機制等模式的構建，使病案管理人員掌握系統性的知識體系，為病案管理功能的質量優化奠定良好的基礎。

4.3 完善病案建立標準完善質控體制

醫院病案管理的過程中，應該建立健全的病案管理質量評價標準、構建扣分標準以及質控性的管理機制，不同的院部應該安排專業的人員進行病案的管理。對于住院部而言，應該每周、每月進行病案的抽查，檢驗抽查的過程中不僅要注重案例填寫的格式，也應該重視病案的內涵及質量，從而保證醫療質量檢測的導向性及內涵性，提高病案填寫的質量。建立病案質量獎懲制度，將病案檢查、評價以及反饋信息與個人的獎勵進行連接，對于病案填寫失誤較多的醫務人員給予一定的懲罰，而對于書寫質量較好醫務人員可以進行一定的獎勵，從而不斷提高病案管理的整體質量。與此同時，醫院也可以實行三級醫師負責制度體系，并制定出詳細性的病案質量評價標準，質量控制人員要嚴格按照病案評價的標準進行打分，從而為病案管理工作的優化分析提供科學化的依據。

5 結語

總而言之，在現階段醫院病案管理工作建立的過程中，其中病案主要包括基本信息、病歷資料、檢查結果等內容，而病案管理主要是指病案檔案的儲存、調閱管理、歸檔管理等。但是，在傳統醫院病案管理的過程中，很多醫院在運行的過程中，其病案管理工作的效率相對較低，統計中也經常出現一定的錯誤，而且也會出現病案信息遺失，為整個病案的管理造成了影響。隨著信息化時代的到來，電子化的病案管理工作中，應該逐漸優化制度管理體系，強化工作人員對相關法律內容的認識，從而在根本意義上推動病案管理工作的發展，同時也為病案管理的信息化普及和應用提供重要的依據。

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