從博弈論視角觀察網絡醫療健康資源的使用對醫患關系的影響

徐志杰，許炳章，朱德帥，趙優冬

第二軍醫大學學員旅，上海 200433

互聯網信息技術的發展推動了各行業經營模式的 巨大改變,尤其是對保守性較強的醫療領域產生了不可忽視的影響。有資料表明,在美國高達79%的用戶使用互聯網搜索健康信息,用戶不僅可以直接從網上獲取關于疾病的癥狀、進展和治療等信息，更可以和其他患者進行在線交流互動，甚至進行在線診療和購買藥品[1]。該研究旨在獲知公眾對網絡醫療健康資源的了解和使用現狀，并根據個體在院內的實際就診體驗情況，探索網絡醫療健康資源的使用對醫患關系的影響,并根據博弈論中的信息不對稱理論試解析之。

表1 常規組與研究組近期院內就診體驗自我評分比較（x±s）

1 對象與方法

1.1 調查對象

在電子問卷制作平臺“問卷星”網站上制作電子問卷后生成電子鏈接，從PC端和移動端相結合的多種社交媒體渠道上將電子問卷進行擴散與調查。故調查對象理論上應為活躍在各社交媒體上的互聯網用戶。低于18歲的兒童和青少年不參與本項調查。

1.2 方法

該調查問卷的設計以近年互聯網醫療相關調查問卷的形式和內容為基礎，結合了該研究擬獲取的相關指標形成問卷。該調查問卷共包含32個問題，分為3個模塊：網絡醫療健康資源的使用情況、院內就診體驗反饋及個人基本信息。預計受訪者5 min內可完成調查。該調查問卷在正式投放之前已進行過小樣本（353份）測試，優化了調查問題的接受性，測試結果不包含在總數據分析中。

根據其電子問卷反饋中受訪者有無使用互聯網獲取醫療健康資源的習慣將其分為研究組與常規組，在問卷中設計5個問題調查兩組用戶最近一次線下就診的體驗情況并作對比，觀察有無差異及分析。5個問題分別為 “就診后對疾病的認知了解程度”“對醫生態度的評價”“醫患互動交流的內容量”“對診療方案的認可程度”及“接受治療與康復的信心”。評分標準分為5檔，對應1～5分。

1.3 統計方法

應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析處理，計量資料以平均數±標準差（x±s）來表示；均值比較進行t檢驗；在P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 網絡醫療健康資源的使用情況

回收有效電子問卷1232份。近半數的受訪者有使用互聯網獲取醫療健康資源的經歷（49.6%）。在有使用網絡醫療健康資源習慣的人群（以下簡稱“研究組”）中，66.7%（407/611）的用戶“偶爾使用”（1～2 次/年）互聯網獲取醫療健康信息，且整體對在線健康信息的實用性表示肯定（463/611）。 其中“在線掛號”（354/611）和“專家門診預約”（228/611）兩項功能最常被使用。在沒有使用網絡醫療健康資源習慣的人群（以下簡稱“常規組”）中，34.0%（211/621）的用戶最擔心在線醫療信息質量，26.5%（165/621）的用戶最擔心個人信息泄漏問題。

2.2 院內就診體驗反饋情況

對常規組與研究組共同測試有關近期院內就診體驗的相關5個問題（注：研究組的院內就診體驗指定為“最近一次在使用網絡醫療健康資源后前往醫院就診的經歷”），經統計后數據顯示：研究組整體平均得分為（3.54±1.11）分，常規組為（3.11±1.18）分。 具體數據如表 1所示。

3 討論

3.1 信息不對稱下的醫療困境

著名經濟學家、諾貝爾經濟學獎獲得者阿羅(Arrow，1963)在論述醫療市場的特征時提出，醫療市場中醫患雙方處在的信息不對稱狀態，使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性[2]。信息不對稱是社會分工發展與專業化程度提高的必然產物，普遍存在于市場上的各個領域中，但鑒于衛生健康對個人和社會的重大意義，以及醫療服務行業特殊性，醫患之間的信息不對稱問題近年來備受關注，特別是我國的醫療衛生行業自1992年向市場經濟模式的轉變，使得醫患利益矛盾日益凸顯，并最終以極端的沖突形式爆發了出來。今年《中國醫師執業狀況白皮書》對2014年醫師執業狀況調研的結果顯示，59.8%的醫務人員受到過語言暴力，13.1%的醫務人員受到過身體上的傷害[3]。可見，當前的醫療環境特別是醫患關系呈現出的局面不容樂觀。

國內多數研究醫患間信息不對稱的學者常在論著中提及信息不對稱導致的兩個后果，即由事前信息不對稱導致的“逆向選擇”問題與事后信息不對稱導致的“道德風險”問題。“逆向選擇”問題最早見于阿克洛夫在1970年提出的“檸檬市場模型”[4]，在該模型中阿克洛夫指出，當市場交易中的買方由于信息不對稱無法辨別商品的優劣時，僅愿意以平均價格購買，故次品因價格優勢勝出，同時良品無法成交繼而退出市場，即所謂“劣幣驅逐良幣”現象。“道德風險”則是80年代西方經濟學家提出的一個經濟哲學范疇的概念，是交易中的一方不完全承擔風險后果時所采取的使自身效用最大化的自私行為，如“誘導需求”[5]。部分學者認為，“逆向選擇”問題降低了醫方提供醫療服務的質量，而“道德風險”問題增加了患方獲取醫療服務的成本，因而得出“信息不對稱導致了市場失靈”的結論[6]。

3.2 網絡醫療健康資源對緩解醫患矛盾的影響

然而，當前國內的醫療衛生行業并未真正實現自由市場化，其本質仍然是政府控制下的壟斷行業，故醫療資源配置極端不均，造成了醫療服務價格的扭曲和質量的參差不齊。因此，信息不對稱帶來的問題不應為醫患矛盾的主要方面。盡管如此，醫療領域仍然與社會其他各領域相互交融，保持著一定的開放性。在互聯網與信息技術高速發展背景下興起的“互聯網+”等一批新興行業即為醫療行業市場化的進程增添了新的動力。

當前，互聯網在為患者提供充足健康信息資源上發揮了巨大的作用。網絡健康信息幫助病人從健康信息的被動接收者轉變成積極的消費者，部分地平衡了醫患間信息不對稱的狀態[7]，改變了往醫患間主動-被動的家長式關系[8]。從筆者的調查結果來看，有使用網絡醫療健康資源習慣的人群較常規組有著更好的線下就診體驗（常規組綜合評分（3.11±1.18）分，研究組綜合評分（3.54±1.11）分，（P＜0.001），反映出網絡醫療健康資源的使用有利于醫患關系的和諧。

對兩組間的線下就診體驗差異的原因做深入的討論。必須承認，盡管醫患間信息不對稱導致的“逆向選擇”與“道德風險”不一定發生于所有患者的診療過程中，它們的負面影響始終是不容忽視的。首先，網絡醫療健康資源在緩解醫療中的“逆向選擇”問題上發揮了明顯的正面作用。在該課題的前期調查研究中發現，“網上掛號”與“在線尋醫”兩項功能占據了網絡醫療資源使用頻率的前兩位。具有該功能的醫療類網絡平臺允許用戶在互聯網上根據自身實際情況（有時是由第三方參與提供推薦服務）選擇相關醫學領域內的不同級別或聲望的專家，使醫生資源公開化、透明化，在一定程度上有效地避免患者走入“檸檬市場”。

有學者將診療過程看作醫患博弈，故可用博弈矩陣來表示之，見表2。

表2 診療中醫患選擇策略的博弈矩陣

表2假定醫方可以選擇盡責地為患者診療（詳細地問診與體格檢查）或應付了之（開出不必要的檢查項目），患者可以選擇遵從醫生的診療方式或選擇其他方式替代治療（離開醫院另尋他法），醫患雙方的得失（x，y）的形式表示。假定括號內的字母代表的數值均為正值，且有|a|＞|b|＞|c|＞|d|≈|e|＞|f|＞g。 對于醫方而言，其存在占優選擇“應付”，因為患者選擇“遵從”時有 b＞c，或選擇“替代”時則-f＞-d。但對于患方而言，并不存在占優選擇，因為當醫方選擇盡責時患方選擇“遵從”，醫方選擇“應付”時患方選擇“替代”。故將醫患關系看作博弈論中的“囚徒困境”并不確切。相反，可以借助市場信息互通共享的條件，為患方的選擇提供信息上的便利，減少醫患信息不對稱，從而優化醫患博弈，在多次博弈的整體上接近帕累托最優。

在表2中，假定醫方選擇“盡責”的概率為P，選擇“應付”的概率為 1-P。故當 Pa-(1-P)a＞-Pe-（1-P）f，即P＞a/(2a-f+e)時患者選擇“遵從”，否則為“替代”。 由于 a＞ef＞0，故 1/2＞P＞1/3，意為當患者估計醫生選擇“盡責”的可能性不低于1/3至1/2時更應該選擇配合醫生的診療方案。過去，人們通過醫生的資質和口碑估計醫生盡責的P值；現代社會中，網絡在體現醫生和醫院的聲譽上扮演了重要的角色。患者在赴醫就診前利用網絡上的醫療健康資源，可觀察到醫院、醫生的服務態度與醫療水平等情況，因而會增加對其選擇的醫生的信任感，促進醫患良性博弈。部分網絡平臺提供了患者就診前上傳病歷資料以及和主診醫生溝通的服務，在解決“逆向選擇”問題上取得了新的突破。

關于使用網絡醫療健康資源緩解“道德風險”引發的誘導需求問題，我們在上述內容基礎上做進一步的簡要說明。鑒于醫學的特殊性，醫方的誘導需求行為不僅僅出于經濟利益上的占有，還包括對醫療責任的回避和防御，即所謂的“善意”。患者在沒有充分了解自身情況時即前往就醫，其獲取醫療資源的需求是模糊的，而醫方出于時間、精力和經驗等方面的限制也只能提供不精確的醫療服務，從而讓患者為這種不精確買單。若患者在就醫前嘗試過使用互聯網醫療服務，盡管目前的在線診療、病友互動和健康信息等服務均不能替代線下醫療，但確可加強患者對自身情況的認識，明確就醫需求，為線下的醫患互動提供更好的支持。同時，患者選擇在就診前使用網絡醫療健康資源亦有助于減少其在醫學知識水平上與醫生的不對等，從而在一定程度上監督醫生的診療行為，降低醫生診療方案的“道德風險”。

3.3 互聯網醫療的發展與建議

當前患者獲得網絡健康信息的途徑主要有三種：①醫療網站上發布的與醫療診療相關的文章或指南，即在線健康信息（OHI）；②社交網絡平臺上為各類患者搭建的病友論壇，即網絡互助小組（OSG）；③從病歷分享網站中關注其他患者的診療狀況。網絡醫療健康資源的使用對緩解醫患間信息不對稱和提升醫患關系質量的積極作用是基本可以肯定的，但我們的調查結果也提示，目前網絡醫療健康資源影響醫患關系的能力還較為有限。主要原因可能有三個方面：①用戶由于對互聯網醫療資源有限的信心和認知，使用這類資源的頻率和程度尚存在很大的提升空間；②互聯網上醫療健康資源的總量雖然極其豐富，但同質性現象普遍，特別是為用戶量身設計的且能體現較強人文性的創新服務有所欠缺。③傳統的醫療衛生行業對于作為新生事物的網絡醫療健康資源的態度并不十分明確，尚處于探索與觀察階段，故醫方未能較好地引導患方使用這類資源。因此我們建議，醫生可以積極主動地去了解網絡醫療健康資源的合理使用方法，并能在與患方交流時有意識地了解患者互聯網的使用情況，引導患方利用該資源增加其在診療過程中的參與度；另外，還可以幫助患者減少在線健康信息因不完整、不真實、不更新、不匹配等特性帶來的負面影響，避免了許多不必要的麻煩。

[1]徐志杰.應用于健康信息獲取的互聯網使用研究[J].健康導報:醫學版,2016,21(1):314-315.

[2] Kenneth Joseoh Arrow.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical care[J].American Economic Review,1963(53):942-973.

[3]京華時報.《中國醫師執業狀況白皮書》顯示:近六成遭受語言暴力[EB/OL].http://www.cnrmz.cn/jrrd/201505/t20150528-937836.html,2015-05-28.

[4]Akerlof,George A.An economic theorist's book of tales:essays that entertain the consequences of new assumptions in economictheory[M].NewYorkCambridgeUniversityPress，1984．

[5]David Dranove.Demand Inducement and the Physician-Patient Relationship[J].Economic Inquiry，1988(2):281-298．

[6]鄭大喜.信息不對稱下醫患之間的利益沖突與博弈策略分析[J].中國醫學倫理學,2007,20(1):52-56.

[7] Sergio Barile,Marialuisa Saviano,Francesco Polese.Informationasymmetryandco-creationinhealthcareservices[J].Australasian Marketing Journal,2014(22):205-217.

[8]Anderson JG,Rainey MR,Esyenbach G.The impact of cyber health on the physician-patient relationship[J].J Med Syst,2003(27):67-83.