全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的效果

常瑋南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院病案室，河南南陽 473000

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全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的效果

常瑋
南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院病案室，河南南陽 473000

[摘要]目的探討全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的效果。方法選擇該院2014年1月—2014年12月期間病歷共2 000份，共20個科室。其中1 000份實施全面質量管理，而其余1 000份病歷未實施全面質量管理。實施全面質量管理的1 000份病歷作為觀察組，未實施全面質量管理的1 000份病歷作為對照組。對照組沒有實施全面實施質量管理，給予常規(guī)病歷管理措施。觀察組實施全面質量管理措施。觀察兩組病歷缺陷指數(shù)情況，觀察兩組病歷整改率，記錄兩組病歷評分值。結果觀察組病歷缺陷指數(shù)低于對照組病歷缺陷指數(shù)、觀察組病歷整改率高于對照組病歷整改率、觀察組病例評分平均值高于對照組病例評分平均值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中產(chǎn)生重要作用，能夠顯著提高病歷質量管理效果，值得借鑒。

[關鍵詞]病歷；全面質量管理；質量控制

病歷是醫(yī)護人員等對患者實施的診斷和治療活動的相關記錄，是診療過程的重要文字依據(jù)，對臨床科研、教學、患者知情權等產(chǎn)生重要作用。病歷記錄需要具有完整性、真實性、詳細等特點。病案不僅作為體現(xiàn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療質量，醫(yī)務人員素質的載體，而且成為推動提高醫(yī)院管理水平，醫(yī)療質量和醫(yī)務人員素質的動力。自2002 年8月19日原國家衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局頒布《病案書寫基本規(guī)范（試行）》以來，醫(yī)院加強了病歷質量管理力度，提高醫(yī)護診療水平，取得了明顯的效果。全面病歷質量管理是從病歷管理的整個環(huán)節(jié)入手對病歷質量

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院2014年1月—2014年12月期間病歷共2 000份，共20個科室（消化內科、神經(jīng)內科、呼吸內科、內分泌科、血液病科、心血管內科、普通外科、神經(jīng)外科、骨外科、手外科、耳鼻喉科、兒科、新生兒科、腫瘤內科、腫瘤外科、感染科、口腔外科、急診科、老年病科、脊柱外科）。其中1 000份實施全面質量管理（來自消化內科、神經(jīng)內科、呼吸內科、內分泌科、血液病科、心血管內科、普通外科、神經(jīng)外科、骨外科、手外科），而其余1 000份病歷未實施全面質量管理（來自耳鼻喉科、兒科、新生兒科、腫瘤內科、腫瘤外科、感染科、口腔外科、急診科、老年病科、脊柱外科）。實施全面質量管理的1 000份病歷作為觀察組，未實施全面質量管理的1 000份病歷作為對照組。兩組病歷分別來自心血管內科、呼吸內科、神經(jīng)內科、消化內科、血液病科、腎病科、內分泌科、普外科、骨外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、感染病科等。

1.2方法

對照組沒有實施全面病歷質量管理，給予常規(guī)病歷管理措施（符合國家規(guī)定的質量管理措施）。觀察組在符合國家規(guī)定的病例管理措施基礎上實施全面質量管理措施：①加強病歷質量管理意識，提高全體醫(yī)護人員的責任意識。對醫(yī)護人員進行崗前培訓，對在崗人員進行在崗培訓，除了提高醫(yī)護人員業(yè)務技能水平外，讓醫(yī)護人員意識到病歷質量管理對病歷管理的重要性，嚴格執(zhí)行病歷管理中提出的措施和方法。②成立病歷質量管理小組。該小組由院內病案管理類管理者為組長，建立病歷質量管理章程、具體管理制度和措施、處罰措施、獎勵方法等，使病歷質量管理做到有制度可依，獎懲有依，從制度層面提高醫(yī)護人員對病歷質量的重視程度，并在書寫病歷中執(zhí)行相關制度。③全程實施病歷質量管理。從患者入院當天開始，醫(yī)護人員書寫病歷要規(guī)范化，做到病歷書寫完整，使病歷具有真實性和準確性，在全面管理過程中，把關鍵點和關鍵環(huán)節(jié)與全過程結合起來統(tǒng)一管理，由點到面，由起始到終末，均實施全面管理。④定期抽查和終末考核相結合。對相關科室進行定期抽取，對病歷管理進行督促和指導，提高病歷整改效果。年度終末對病歷質量進行年度檢查考核，對符合標準病歷進行表揚，給出獎勵，對不合格病歷進行批評，給出處罰措施[4,5]。

1.3觀察指標

觀察兩組病歷缺陷指數(shù)情況，觀察兩組病歷整改率，記錄兩組病歷評分值。病歷缺陷指數(shù)[6]：抽取某科室一定數(shù)量的病歷，同時設立樣本標準病歷，抽取的病歷以樣本病歷為標準，記錄抽取病歷中的缺陷情況，記錄缺陷頻率[6]。缺陷整改率：發(fā)現(xiàn)病歷缺陷后，醫(yī)護人員對病歷進行整改，記錄其整改次數(shù)，評定整改后的病歷質量。病歷評分：在對病歷質量管理過程中，對病歷的準確度、精確度、規(guī)范度進行評分，計算其平均分。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，率和均數(shù)比較分別采用X2和t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率、病歷評分平均值比較。觀察組病歷缺陷指數(shù)低于對照組病歷缺陷指數(shù)、觀察組病歷整改率高于對照組病歷整改率、觀察組病例評分平均值高于對照組病例評分平均值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率、病歷評分平均值比較（±s）

表1　兩組病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率、病歷評分平均值比較（±s）

組別　病歷缺陷指數(shù)　病歷整改率　病歷評分平均值對照組（n=1 000）觀察組（n=1 000）5.9±1.4 2.1±1.2 42.5±7.5 69.8±8.1 91.4±3.8 98.1±2.9

3　討論

病歷管理在醫(yī)院事務管理工作中具有重要地位。病歷是醫(yī)療活動的詳實記錄文件，具有準確性、真實性等特點，同時還具有法律效力，是醫(yī)療事件進行訴訟和辯護的重要法律依據(jù)[6-8]，所以病歷管理工作在醫(yī)院內管理工作至關重要，不可忽視。病歷質量管理一直是病歷管理討論的熱點，通過病歷質量管理，有助于提高病歷書寫及管理質量[9-11]。該研究中，觀察組實施全面病歷質量管理，從提高病歷質量管理意識、具體管理方法、具體督促和指導方法等方面入手，提高病歷質量管理效果。該研究結果顯示，觀察組病歷缺陷指數(shù)低于對照組病歷缺陷指數(shù)、觀察組病歷整改率高于對照組病歷整改率、觀察組病例評分平均值高于對照組病例評分平均值，上述結果顯示，觀察組全面病歷管理具有顯著管理效果，有助于病歷質量進一步提高，有助于減少不合格病歷，使院內住院病歷更具標準化[12,13]。所以，全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中產(chǎn)生重要作用，能夠顯著提高病歷質量管理效果，值得借鑒。

4　措施

4.1制定病案質量目標和質量標準

根據(jù)病案工作的性質和規(guī)律，制定病案質量管理總體目標，結合每個崗位和每個工作環(huán)節(jié)制定崗位目標。加強質量意識，充分調動各級醫(yī)務人員的積極性，有的放矢的為預期達到的理想和方向努力。在此基礎上，建立健全病案質量管理體系和安全有效的醫(yī)療管理機制，以保障質量目標的實現(xiàn)。

4.2進行全員病案質量教育

根據(jù)原衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳所頒布《病案書寫規(guī)范》，制訂本院《病歷書寫要求》。上述文件人手一冊，醫(yī)院，科室組織學習與個人自學相結合，有組織，有計劃，有系統(tǒng)地對參與病案質量的醫(yī)療，護理，技術人員進行質量管理相關理論和專業(yè)知識的教育和培訓。嚴格落實基本要求，認真書寫每一份病歷，填寫每一項欄目。病案首頁在患者出院前完成，各項內容填寫準確，完整，不得有空項或填寫不全。入院記錄應當與患者入院后24 h內完成，主訴要重點突出，簡明扼要。具體部位及時間要準確，能反映出疾病的本質。現(xiàn)病史要能反映本次疾病的發(fā)生，演變診療過程。病程記錄應及時記錄病情演變過程，并有效分析，判斷，處理及結果。及時記錄輔助檢查異常（或正常）結果，分析處理措施。

4.3完善各項規(guī)章制度

制定完善的病案管理規(guī)章制度和各個崗位職責，要求病案管理人員工作認真負責，具有強烈的事業(yè)心和高度的工作責任感，熱愛本職工作，明確質控的目的是提高病案質量，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題能詳細記錄，及時向上級領導匯報，并提出整改意見。

4.4定期總結反饋

按照病案室工作流程，每日記錄工作備忘，每月完成工作總結，并統(tǒng)計出該月出院人數(shù)，平均每日住院人數(shù)，病床使用率，入院診斷與出院診斷符合率，臨床與病理診斷符合率等數(shù)據(jù)，對質量監(jiān)控過程中的成績問題進行總結，反饋，通過數(shù)據(jù)對比分析，找出差距，及時糾正，促進病案質量的良性循環(huán)，保證病案醫(yī)療工作正常運轉。

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[中圖分類號]R19

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）10（b）-0178-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.178

[作者簡介]常瑋（1980-），女，河南南陽人，本科，病案管理員，主要從事病案管理工作，研究方向：病案管理。實施有效管理。該文選擇該院住院病歷，觀察全面質量管理在其中的應用效果。現(xiàn)報道如下。

收稿日期：（2015-07-10）

The Effect of Overall Medical Records Quality Managem ent in the Quality Control of Medical Records

CHANGWei
The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College,Nanyang,Henan Province,473000 China

[Abstract]Ob jective The paper is to discuss the effect of overallmedical records quality management in the quality control ofmedical records.Methods 2 000 medical records of 20 departments from January,2014 to December,2014 are chosen to be researched.1 000 medical records are dealt with overall quality management,while the other 1 000 records are not implemented.1 000 records of overall quality management are taken as observation group and 1 000 records of nonoverall quality management are taken as control group.The control group is given regular managementmeasures,and the observation group is dealtwith overall quality manamgment.Then we observe imperfection index of two groups,rectification rate of two groups and record the grades ofmedical records.Resu lts Imperfection index of observation group is lower than that of control group;rectification rate of observation group is higher than that of control group;themean grades of observation group are higher than those of control group.The difference has statistical significance(P＜0.05).Conclusion Overall quality management plays an important role in the quality control ofmedical records and can improve the quality management ofmedical records effectively.

[Key words]Medical records;Overall qualitymanagement;Quality control