前交叉韌帶解剖重建理念與方法

曹?，?/p>

（黑龍江省綏化市慶安縣公安局，黑龍江綏化152400）

前交叉韌帶解剖重建理念與方法

曹?，?/p>

（黑龍江省綏化市慶安縣公安局，黑龍江綏化152400）

前交叉韌帶（ACL）解剖重構是一種基于ACL基礎理論創新出來的手術方式。本文主要對ACL解剖重建技術進行了簡單的介紹，并分析如何在關節鏡下檢查ACL原有的止點位置，測量止點的長度，選擇合理的骨道位置，最后介紹了該手術技術在臨床運用中的評價結果。

前交叉韌帶；解剖重建；雙束

前交叉韌帶（ACL）解剖重建是根據ACL的解剖特征對其功能進行重建，從而進一步恢復ACL的原有大小、韌帶膠原行走方式和止點位置［1］。解剖重建手術需要注重很多細節上的問題，在術前應對膝關節進行綜合評估，術中要注重觀察止點的位置，最后再量化膝關節解剖重構。

1 ACL解剖的特征

近幾年，醫學界的多數學者度ACL解剖進行了全面的研究，并提出了新的技術理論。ACL包含前內束（AM）和后外束（PL）兩個最為基本的功能，其命名主要以ACL在脛骨止點位置來確定，見圖1。

圖1 右膝關節標本示意圖

ACL股骨止點有兩個明顯的特征，第一點就是髁間窩外側嵴和髁間窩外側分叉嵴，此外，髁間窩外側嵴又可以被稱作住院醫師嵴。

2 手術之前的檢查工作

術前檢查工作對手術開展非常的重要。體格檢查和影像學檢查是必須進行的兩種檢查方式。

運用影像學檢查能夠判斷出ACL的受損程度，并且為手術方式選擇提供數據參考［2］。運用MRI可以清楚看到膝關節內的軟組織質量狀況，還可以明確分出ACL的AM和PL，若只有一束出現損傷，那么MRI上也會顯示出來，見圖2，這個時候僅考慮重建受損束即可。

3 ACL解剖重建的方法和要點

3.1 手術入路方式的選擇：一般的關節鏡入路只有前內和前外兩種方式。但是由于解剖重建需要更大的手術視野，因此入路方式相對不同。ACL解剖重建手術常用的入路為LP、CP和AMP三種方式。LP入路置于關節間隙以上的位置，緊貼髕腱的外側，從而能夠清楚觀察到趾骨止點，這種入路方式通常處于關節間隙偏上的位置，能夠避開髕下的脂肪墊組織；CP入路置于內側關節間隙偏上的位置，緊挨髕腱的內側，可以探到髁間窩側上的AM與PL，見圖3；AMP入路通常置于內側關節間隙以上的位置，距離髕腱內側邊緣2～3cm，少數時間會穿過髕腱組織，這種入路一般為器械入路，可以定位ACL的股骨止點和鉆去骨道的位置。

圖2 T2矢狀位置顯示單純的PL帶斷裂，AM完好無損

圖3 右膝關節屈膝九十度，由CP入路進鏡，可以清楚觀察到ACL股骨的止點位置，髁間窩內側狀況

3.2 術中測量：過去的手術重建一般會通過讓髁間窩成型和脛骨止點后移的方式來優化移植物撞擊的問題，很少手術會根據患者的個體來選擇重建的方式。

此外，還需要對髁間窩大小進行測量，測量指標包含了髁間窩的寬度、高度、深度。內側入路觀察寬度距離。根據實踐手術經驗，如果髁間窩的寬度小于14mm，那么手術導針很難從前內處置于AM的股骨止點，在鉆去骨道時，鉆頭很容易破壞內側的骨髁。

根據單雙束的解剖重建適應證特點，綜合考慮前交叉解剖重建方式，并結合患者是否存在其他綜合征。雙束ACL解剖重建適應證包括以下幾點：（1）ACL脛骨止點前后徑大于14mm；（2）髁間窩寬度大于12mm；（3）骨骺閉合；（4）不存在嚴重的骨質損壞現象和骨頭挫傷；（5）骨性關節炎在三度之下；（6）沒有膝關節及其他韌帶損傷。

3.3 不進行髁間窩成型處理：在傳統手術模式下，進行ACL重建時，為了防止移植物與髁間窩長期的撞擊，通常需要進行髁間窩成型處理。而在ACL解剖重建時則不需要進行這方面的處理工作。

3.4 骨道直徑的選擇以及確認方式：若手術移植物是異種質量的肌腱組織，通常情況會根據原有的ACL脛骨止點前后距離來確定骨道的直徑距離。在進行雙束手術重建時，要測量脛骨止點前后的距離位置，通常情況下預留出2cm的骨橋大小的寬度，如果脛骨止點前后徑為17mm，除去2mm的骨橋寬度，那么則可以選擇7mm的寬度作為移植物的直徑寬度，剩下的寬度則為PL移植物的直徑大小。

4 結束語

ACL解剖重建是一種在生物力學、影像學和臨床醫學理論基礎上建立起來的一種醫學模式，其技術理念在ACL解剖研究基礎之上，主要的目的就是為了盡可能恢復ACL的止點位置以及纖維行走的方式，最大化還原原有的功能結構［3］。

［1］孫學斌，張克遠，李綱，等.解剖位點中心定位重建前交叉韌帶膝關節多屈曲角度韌帶長度的測量及意義［J］.中國內鏡雜志，2014，20（11）：1125-1128.

［2］王秀峰，楊光，徐鐵峰，等.前交叉韌帶單束重建和雙束解剖重建短期臨床療效的病例對照研究［J］.中國骨傷，2012，25（11）：891-894.

［3］黃長明，沈瑞群，范華強，等.關節鏡下解剖等長重建技術在LARS韌帶重建前交叉韌帶中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，27（8）：647-649.

R686.5

B

1002－2376（2015）11－0087－02

2015－08－11