2 3 7例血培養陽性結果分析

陳梅蓮，鄧任堂，李柳燕，李金洳，付文金

(廣東醫學院附屬厚街醫院檢驗科，廣東 東莞523945)

近年來，隨著創傷性診療技術的廣泛開展以及廣譜抗生素、激素的廣泛應用，血流感染的發病率有逐年增高趨勢[1]。為此，我們對東莞市厚街醫院2013年1月－2014年12月血培養陽性病原菌的種類分布及耐藥特征進行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2013年1月－2014年12月來自我院各科室住院患者自一個皮膚穿刺點抽取的血液標本，送檢的標本2460份，剔除重復陽性例數，共分離培養獲得病原菌237株。

1.2 儀器與試劑 用美國VersaTREK全自動血培養儀及配套血培養瓶，美國西門子公司MicroScan A/S-4自動細菌鑒定及藥敏分析系統。哥倫比亞血瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基、巧克力瓊脂培養基和沙保弱真菌培養基等購自廣州迪景科技有限公司。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自廣東省臨床檢驗中心。

1.4 標本采集 在患者寒戰發作、抗菌劑治療前，或下一次抗菌劑使用前，無菌采集靜脈血注入血培養瓶中。成人采血5~10ml，兒童采血1~5ml，混勻。

1.5 細菌培養及分離 將血培養瓶置于VersaTREK全自動血培養儀中。血培養儀連續監測7天未提示陽性，轉種仍無細菌生長視為陰性。儀器報警陽性，及時轉種血瓊脂和麥康凱培養基，必要時轉種巧克力瓊脂及沙保弱培養基，置37℃、5%CO2溫箱培養18~24h。

1.6 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株采用MicroScan A/S-4自動微生物分析系統進行鑒定及藥敏試驗，根據臨床實驗室標準化協會(CLSI)2012年標準判讀藥敏結果[2]。所有檢測過程嚴格按照操作規程進行[3]。

1.7 統計學處理 數據采用WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結果

2.1 菌種構成 2460份血培養標本中共分離出致病菌237株，檢出率9.6%。其中革蘭陰性桿菌114株，占48.1%；革蘭陽性球菌111株，占46.9%；革蘭陽性桿菌6株，占2.5%；真菌6株，占2.5%。居前5位的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)76株(32.1%)，大腸埃希菌 69株(29.1%)，肺炎克雷伯菌19株(8.0%)，金黃色葡萄球菌11株(4.6%)和腸球菌9株(3.8%)。見表1。

表1 醫院感染病原菌構成比(%)

2.2 臨床科室分布 237例陽性病原菌在臨床各科室的分布，居前三位分別是ICU、普外科及呼吸內科。見表2。

表2 血培養陽性菌的科室分布

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥特征 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌中分離率較高的細菌，其產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為31.9%和52.6%，對青霉素類藥物產生高耐藥率(均>60%)。大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類及四環素類藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，但兩者均對含酶抑制劑的抗菌藥物、丁胺卡那霉素及頭孢西丁耐藥率較低，未發現對碳氫酶烯類耐藥的腸桿菌科細菌。銅綠假單胞菌對各種抗生素表現較高的敏感性。見表3。

表3 血培養主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥特征 葡萄球菌普遍對青霉素及氨芐西林表現高耐藥性(>80%)，耐甲氧西林菌株分別占凝固酶陰性葡萄球菌和金色葡萄球菌的72.4%和18.2%。尚未發現耐萬古霉素及利奈唑胺菌株。腸球菌對青霉素類、喹諾酮類及高濃度的慶大霉素和鏈霉素表現較高敏感性，對奎奴普丁/達福普汀、四環素及利福平的耐藥率則高達50%以上，未發現對萬古霉素及利奈唑胺耐藥腸球菌。見表4。

3 討論

2013年1月－2014年12月東莞市厚街醫院共送檢血培養標本2460份，檢出陽性病原菌237例，陽性率9.6%，與國內多家醫院報道相似[4,5]。本院血液感染主要菌群為革蘭陰性桿菌 (114株，占48.1%)，檢出率居前5位的病原菌依次為CNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌，與其他醫院[6-8]存在差異，這可能與地區差異、病區差異、時間差異和用藥差異有關。本院CNS居于血培養病原菌的第一位，但需要提出的是，由于大多數臨床醫生只送檢單份的血培養，本研究無法排除CNS污染的可能。陽性病原菌臨床科室分布以ICU、普外科及呼吸內科為主，可能與這些科室住院患者年齡大、病程長、病情嚴重、手術后有關[9,10]。

血培養病原菌的耐藥性監測一直是指導臨床合理用藥的重要依據。革蘭陰性桿菌的耐藥監測顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs的檢出率分別為31.9%和52.6%，對氨芐西林的耐藥率超過60%。大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類及四環素類藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，與文獻報道基本一致[11]，但兩者均對含酶抑制劑的抗菌藥物、丁胺卡那霉素及頭孢西丁耐藥率較低，且尚未發現對亞胺培南耐藥的菌株。提示對于產ESBLs引起的感染，哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、丁胺卡那霉素及頭孢西丁可作為經驗用藥，而碳氫酶烯類藥物作為革蘭陰性桿菌的最后一道防線，廣泛使用該類藥物勢必導致耐碳氫酶烯類菌株增多甚至泛濫，因此建議臨床應慎用此類抗菌劑。相比而言，血培養中的銅綠假單胞菌對多種抗菌藥表現高敏感性，說明本院并未出現耐藥菌株，但也應積極監測以預防。

革蘭陽性球菌中CNS和金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率分別為72.4%和18.2%，與全國血流感染細菌監測報告[12]的80.5%和54.5%相比，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌明顯低于全國，這可能與收集的病例有關，同時也與本院各項防控措施發揮作用有關。CNS總的耐藥率高于金黃色葡萄球菌，與報道相符[13,14]。常見葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑啉高度耐藥，對喹努普汀/達福普汀和利福平的耐藥率較低，均不足20%，未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌除對喹努普汀/達福普汀、四環素、利福平和紅霉素比較耐藥外，其他抗生素均表現較高敏感性，未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌。因此，糖肽類藥物仍然是治療嚴重革蘭陽性球菌血流感染的首選藥物，但應用時應嚴格控制適應證，以減少耐藥菌株的產生。

總之，臨床大量使用各類抗菌藥物，導致細菌的耐藥率不斷上升，應引起高度的重視。因此，了解血流感染病原菌的耐藥性對指導臨床用藥有重要的意義[15]。

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