河源地區孕中期唐氏綜合癥血清篩查結果分析

劉運華

(河源市婦幼保健院檢驗科，廣東 河源 517000)

唐氏綜合癥 (Down's syndrome，DS)，也稱 21-三體綜合癥，是由于DS患者較正常人多一條21號染色體而引起的一種最為常見的染色體病,在600～800名活產兒或150次妊娠中有一次發生機會[1]。DS患者經典臨床癥狀主要表現為先天性智力嚴重低下、發育落后、特殊面容、生活難以自理、伸舌樣癡呆、常伴先天性畸形和各種并發癥。目前，DS還沒有較理想的治療方案和手段，DS患兒的出生會帶來嚴重的后果，不僅會增加孕婦家庭經濟負擔，還會影響人口素質[2]。有文獻報道，加強對孕婦唐氏綜合癥的篩查，是降低唐氏綜合癥發生率的有效方式之一[3]。進行普遍的產前篩查及有針對性的產前診斷，可以阻止大量的DS或其他染色體病的患兒出生。產前篩查通常是指通過檢測母體血清標志物來發現懷有先天缺陷胎兒如唐氏綜合癥(DS)、愛德華氏綜合癥(ES，又稱18-三體綜合癥)、先天性神經管缺陷(NTD)等的高危孕婦，對發現先天缺陷胎兒，最大限度減少異常胎兒的出生有重要意義[4]。為探討廣泛開展DS篩查在預防出生缺陷和優生優育方面的臨床價值，對河源地區自2013年4月至2014年6月在本院做產前檢查的5297例孕中期孕婦的DS篩查結果進行回顧性分析，現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來源于2013年4月-2014年6月，在本院進行產前檢查的5297例孕中期孕婦，在自愿前提下選擇DS篩查，都在知情同意書上簽名存檔。孕周為14~20+6周，平均孕周為(17.26±3.81)；孕婦年齡為18~43歲，平均年齡為(27.41±6.38)歲，其中年齡大于 35歲的280例，占5.29%；體重為 37~96kg，平均體重為(53.67±9.66)kg；資料證實全部都是單活胎，申請單上有是否患糖尿病、是否吸煙等項目選項。

1.2 方法 抽取受檢孕婦空腹靜脈血3~4ml，分離血清，4~8℃冰箱保存，于1周內完成生化指標檢測。孕婦血清中的AFP、Free-βHCG和uE3濃度運用時間分辨熒光免疫分析法檢測；孕周全部經婦產科醫師核算，如因月經周期不規律而導致孕周不確定的應由B超核算，孕周的準確對評估是十分重要的[5]。應用專業產篩軟件，結合預產年齡、孕周、體重、糖尿病、吸煙等相關因素，計算出各自中位數的倍數值和胎兒 DS、ES及NTD各自的風險率。高危孕婦在知情同意原則下，自愿選擇無創基因進一步篩查或抽取羊水行產前診斷；對所有篩查的孕婦進行追蹤隨訪。

1.3 判斷標準 DS篩查高危截斷值為1:270，如篩查結果≥1:270判為高危；ES高危截斷值為1:350，篩查結果≥1:350判為高危；AFPMOM≥2.5判為NTD高危。

1.4 產前診斷 對篩查結果為DS或ES高危的孕婦建議抽取羊水細胞進行產前診斷；而對篩查結果為NTD高危孕婦進一步四維B超診斷。對部分因血清生化指標異常導致Free-βHCGMOM≥2.5、AFPMOM≤0.5或uE3MOM≤0.7的孕婦給予遺傳相關咨詢后，也建議做產前診斷。

1.5 追蹤回訪 由專職工作人員負責對所有被篩查的孕婦進行定期的追蹤隨訪。

1.6 統計學方法 運用SPSSl7.0軟件進行數據的分析處理，計量資料以(±s)表示，均數的比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同孕周母體血清生化指標測定結果 在5297例孕中期孕婦血清篩查數據分析中，可以得出：同一孕周中，DS篩查結果高危組血清AFP、uE3濃度低于低危組，且差異有統計學意義 (P<0.05)；高危組血清Free-βHCG濃度高于低危組，且差異有統計學意義(P<0.05)。大部分孕婦選擇在16周與17周之間進行DS篩查，所占比例分別為26.4%和26.2%，兩者所占比例和超過半數，選擇在14周進行DS篩查的孕婦所占比例最小，只有2.3%。孕中期孕婦血清生化指標濃度隨孕周變化的趨勢，見表1。

表1 各孕周母體血清生化指標測定結果(±s)

表1 各孕周母體血清生化指標測定結果(±s)

注:與同一孕周篩查結果低危組比較，▲P<0.05。

AFP(U/ml) Free-βHCG(ng/ml) UE3(nmol/l)孕周 例數 低危組 高危組 低危組 高危組 低危組 高危組14 15 16 17 18 19 20 123 721 1398 1386 957 530 182 30.6±11.2 32.6±11.9 36.2±12.3 39.9±13.5 45.8±17.8 54.5±22.3 66.7±26.4 24.8±10.3▲28.8±13.1▲32.4±13.2▲32.8±10.3▲31.8±13.1▲32.6±13.2▲34.7±12.9▲46.4±20.6 32.9±13.3 23.1±8.7 18.2±8.6 14.5±6.7 12.6±6.3 11.9±6.1 62.1±29.6▲55.4±27.9▲45.2±23.8▲40.3±22.6▲48.9±24.4▲42.8±22.3▲63.4±27.6▲3.4±1.3 4.3±1.7 5.2±2.0 6.1±2.1 7.2±2.3 8.4±2.4 9.1±2.6 2.8±1.1▲3.1±1.2▲4.7±1.6▲5.0±1.8▲4.6±1.5▲4.3±1.3▲3.7±1.3▲

2.2 篩查結果分析 在篩查的5297例孕婦中，DS高危362例，陽性率為6.83%，ES高危23例，陽性率為0.43%，NTD高危24例，陽性率為0.45%。由表2可知，DS和ES高危孕婦人數隨年齡的增大而增多，各年齡段的差異有統計學意義(P<0.05；χ2分別為134.8與 21.5)；NTD高危人數在各年齡段的差異無統計學意義(P>0.05；χ2＝0.8)。大于等于35歲孕婦DS陽性率(21.1%)明顯高于小于35歲者(6.0%，χ2=94.1，P<0.05)。 見表 2。

2.3 篩查陽性結果統計 在知情同意的原則下，362例DS高危孕婦有322例選擇進行羊水穿刺復診，復診率為88.9%，確診9例(1例非21-三體異常)；23例ES高危孕婦有20人接受了產前診斷，復診率為87%，確診1例ES；NTD篩查高危24例，全部經四維彩超檢查進行復診，確診2例NTD，見表 3。

表2 各年齡段篩查結果比較

表3 篩查高危孕婦中確診DS、ES和NTD結果比較

3 討論

DS是我國最常見的先天性疾病，發病率高、危害大，一般沒有家族遺傳史，任何一對健康的夫婦都有可能生育DS患兒，每個年齡段的孕婦皆有生育DS患兒的機會。目前，DS的發生機制還不太清楚，尚未有一種很好的、無創傷性的方法進行診斷，只能運用無創傷性的血清學生化指標或外周血無創基因兩種方法先篩查出高危人群，然后通過羊膜腔穿刺抽取羊水細胞進行染色體核型分析，從而可判斷胎兒染色體有沒有異常。因羊膜腔穿刺抽取羊水會造成流產而引起部分孕婦的恐懼心理及大部分DS患兒是由35歲以下的孕婦所生育 (約70%~75%的唐氏兒由35歲以下孕婦所生，僅以年齡作為篩查指標，在整個人群中還會有近70% 的唐氏妊娠被漏診[6，7])，再者外周血無創基因篩查DS的檢測費用昂貴難于普及大規模孕婦的DS篩查；而DS血清生化指標篩查可以進行普篩，不僅篩查DS，還可以篩查ES、NTD及其他染色體病；故DS血清學篩查在預防出生缺陷和提高出生人口素質方面具有重要的臨床價值。為減少DS患兒的出生,在許多經濟發達國家已普遍采用母血清生化標記物測定結合孕婦的年齡、體重等因數篩查出高風險孕婦,對高風險孕婦再作進一步的確診試驗[8]。另外，現階段母血清生化檢測可選擇孕初期和孕中期進行檢測，但是研究顯示孕中期產前篩查結果更為可靠[9]。本研究采用"三聯法"(AFP+Free-βHCG+uE3)進行孕中期DS的血清學篩查。

3.1 血清學生化指標篩查 甲胎蛋白（AFP）是一種糖蛋白，孕早期產生于卵黃囊，孕后期由胎兒肝臟分泌；孕6周時，胎兒血AFP濃度快速增高，13周時達到峰值；孕婦外周血AFP基本來自胎兒外周血和羊水。孕早期，孕婦血清AFP濃度較低，血清濃度隨胎齡的逐步增大而不斷升高，孕至30±2周時達到峰值，此后慢慢下降。當胎兒是神經管缺陷（NTD）時，羊水和孕婦血清AFP濃度會明顯升高，可能與胎兒體液通過被動傳遞方式到羊水有密切關聯，有研究表明：AFP作為NTD篩查中靈敏度及特異性極高的指標，分別為100%和99.55%，是值得推廣應用的[10]。在我院確診的1例NTD，其AFP濃度為同一孕周正常孕婦的6倍；如為DS胎兒時，孕婦血清AFP濃度比正常孕婦水平低，可能是由于DS胎兒肝臟發育不全而引起。有關文獻報道[4]，DS妊娠孕婦外周血AFP水平為健康孕婦的70%；ES妊娠孕婦外周血AFP水平顯著降低，約為健康孕婦的35%~55%。本研究中，14周低危孕婦外周血AFP濃度 (30.6±11.2)U/ml，而20周時達(66.7±26.4)U/ml，證實了孕婦血清AFP隨胎齡的逐步增大而不斷升高的觀點；篩查結果分析還證實：同一孕周篩查高危組血清AFP顯著低于低危組(P<0.05)。

游離β-人絨毛膜促性腺激素 (Free-βHCG)是由胎盤滋養層細胞所分泌與合成，由糖蛋白構成的孕期激素。正常孕婦孕早期，Free-βHCG濃度會隨著孕周的增大而快速升高，幾乎平均兩天翻1倍，孕10周時達到峰值，16~20周時波動較小，此后逐步降低，并維持在一定水平，產后2周消失。當正常孕婦的血Free-βHCG濃度已下降到一定水平時（孕中期時）,而DS患兒的胎盤發育成熟較正常胎兒遲緩，其胎盤在一定時間內仍停滯在胚胎發育早期，故其Free-βHCG濃度仍處于高水平狀態，一般為正常孕婦的2.5MOM以上；其發生機制可能因胎盤水腫及增厚而致Free-βHCG合成增加。本研究中，孕14周母血Free-βHCG濃度(46.4±20.6)ng/ml，而孕 20 周時下降至(11.9±6.1)ng/ml，同一孕周母血清Free-βHCG濃度篩查高危組明顯高于低危組(P<0.05)，見表1。

uE3是妊娠的特異性指標，只在妊娠婦女血液中才能檢測到，大部分由胎兒－胎盤復合體分泌。胎兒血清中uE3水平隨孕周增大而不斷增高，母體血清uE3的水平在妊娠7~9周時開始超過非妊娠水平，然后持續上升，在足月前可以達到高峰，但懷有DS的母體血清uE3的水平比正常妊娠水平平均低29%，DS妊娠羊水中uE3的水平比正常妊娠低50%[11]。本次研究顯示：孕14周母血uE3濃度為 (3.4±1.3)nmol/L， 而孕20周時達 (9.1±2.6)nmol/L，同一孕周血清uE3濃度篩查高危組明顯低于低危組 (P<0.05)，見表1。

在血清學生化指標檢查當中，當DS時FreeβHCG值明顯升高，而AFP和uE3都降低，這就是所謂的"兩低一高"，其中Free-βHCG的敏感性為最明顯[11]。

3.2 宣傳唐氏綜合癥篩查的重要性和必要性 雖然產前檢查在提高產婦分娩質量中具有較高的應用價值，但仍有部分孕婦未認識到產前篩查的重要性。因此，臨床必須加強對孕婦的健康教育，告知其產前篩查的重要性，有利于提高其對產前篩查的認知度，進而達到降低唐氏綜合癥發生率的目的[12]。唐氏綜合癥篩查對DS、ES和NTD胎兒宮內診斷具有重要的臨床價值[13]，孕中期血清學生化指標篩查DS，方法簡便，操作性強，且無損傷性。本研究統計分析顯示：篩查結果為高危孕婦有409例，其中342例孕婦接受羊水穿刺進行復診，確診DS胎兒9例(1例非 21-三體異常)，1例 ES；經B超診斷2例NTD，均已選擇終止妊娠，成功阻止了先天缺陷兒的出生。分析還顯示，DS高危的孕婦，不一定生出DS患兒，也可能生其他染色體異常胎兒。河源地區屬貧窮落后的山區，經濟、交通、文化等因素的落后，使大部分孕婦對DS篩查的相關知識了解不多，通常認為產前篩查就是確診，高危就是指胎兒患病，最后選擇終止妊娠，導致部分孕婦對DS篩查持有抵觸和恐懼心理；一些孕婦又抱有僥幸心理，認為自己夫妻雙方好好的，怎么會生出DS患兒呢，拒絕了產前篩查和產前診斷，從而導致缺陷兒的出生。為減少缺陷兒的出生，除了需要好的專業技術外，還要加大宣傳DS篩查的重要性和必要性之力度，全面普及廣大孕婦對DS篩查的認識，讓廣大孕婦能得到相關遺傳咨詢，選擇產前篩查和產前診斷，預防先天缺陷兒的出生。

綜上所述，孕中期血清學"三聯法"(AFP+F-βHCG+uE3)篩查胎兒唐氏綜合癥是一種無創性手段，普遍開展唐氏綜合癥篩查可預防出生缺陷，提高出生人口素質。

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