農村分級診療的“花都樣本”

文／周 強

農村分級診療的“花都樣本”

文／周 強

一個行政村一個衛生站，農民在衛生站只需花1元掛號費，免費看病拿藥；一個鄉鎮一個衛生服務中心，醫生包片指導，管理若干村衛生站，免費治療+優質服務，吸引村民“小病不出村”。廣州市花都區通過實行鎮、村醫療機構一體化管理，以政府購買服務的方式，讓全區45萬農民在村衛生站免費看病、治療，村衛生站回歸公益性。基層衛生干部認為，“花都樣本”織密了鄉村醫療服務網底，在村衛生站規范化管理、穩定鄉村醫生人才隊伍、農村慢性病管理等方面，為我國推進分級診療制度建設提供了有益借鑒。

盤活鎮、村醫療網底資源

2015年8月31日，患有高血壓的村民劉杞南前來廣塘村衛生站就診，此次診療他共花費32.34元，不過他在藥房取藥時只支付了1元錢的掛號費。他告訴我們：“如果遇上注射，也只需要交1元注射費，其他費用也全免了。一天之內多次復診，也不需要再交錢。”

“一元錢醫療”源于廣州市花都區從2010年全面開展的“農村衛生站免費為農民治病”工作。每年區財政按戶籍人口，以50元／人標準撥付給村衛生站，并由鄉村醫生包干負責，這一政策共惠及45萬農民。

廣塘村衛生站是一座兩層高的小樓，一樓坐診看病，二樓供鄉村醫生夜班休息。一樓設有候診室、兩間診療室、注射室、無菌室、敷料室、藥房。目前，該衛生站配有兩名鄉村醫生、1名護士和1名藥房人員。

“村衛生站實行國家基本藥物制度，由兩家公開招標的醫藥公司統一配送。”廣塘村衛生站站長劉沛賢說。由于每個鄉村醫生的用藥習慣不同，大多數村衛生站的常用藥物在100種左右，主要針對感冒、支氣管炎、高血壓、糖尿病、腸胃病、風濕等疾病，每天前來找劉沛賢看病的村民有二三十人。提及“免費醫療”，村民們點頭稱贊，認為這是政府惠民的好政策。“小病忍，大病挨，重病才往醫院抬?！?0歲的村民劉錫容說，“醫生就在身邊，頭疼腦熱的小毛病再也不用跑大醫院了?！?/p>

青布社區衛生服務中心轄有包括廣塘村在內的7個村衛生站。據該中心副主任黃汝佳介紹，實行鎮、村一體化管理后，村衛生站除了負責常見病中的小病，在面對登革熱、手足口病等傳染病時，需及時向上級醫院報告，并協助病人雙向轉診，加強了基層醫療機構的上下聯動。

為何要設置1元錢門檻而不直接免費？黃汝佳說：“一是這1元可以作為鄉村醫生的獎金，提高他們的積極性；二是避免有些農民因拿藥免費，家里的家禽生病也來拿藥；三是控制鄉村醫生開藥，鄉村醫生開出的藥費超出定額，要從掛號費和注射費中扣除，醫生才有動力控制藥費?！?/p>

“治小病可以降低大病的發生幾率，反而降低了醫保支付成本。”廣州市花都區衛生局副局長吳謙說?！耙辉X看病”盤活了農村三級醫療衛生服務網底資源，通過分流，減輕了鎮、區醫院的壓力。

“一筆劃算的民生賬”

目前，花都區共有衛生站196個，鄉村醫生總數達350人。像普通上班族一樣，鄉村醫生每天8時上班，18時下班，中午休息兩小時。兩名以上鄉村醫生的衛生站還需要設夜診，遇上節假日也照常開診。

村衛生站還面臨必不可少的制度約束和績效考核。與其他村衛生站一樣，一本由區衛生局統一印制的A3紙規格大小的“診療日志”放在劉沛賢的診臺上。日志上面記有來此看病的村民的記錄，包括姓名、年齡、用藥量和聯系電話，以供上級醫院檢查。

“每年花都區都會對衛生站進行考核，考核得分與鄉村醫生的補貼掛鉤?？己藘热萆婕疤幏劫|量、補助經費使用情況、村民滿意度、合理用藥等多個方面?！秉S汝佳說，“以補助經費使用情況為例，考核細則明確要求，藥材支出率（年藥材支出占年補助經費的百分數）達80%以上?！?/p>

劉沛賢就此算了一筆賬，以廣塘村7500人計算，一年的藥品耗材費為37.5萬元，每月約3萬元，這意味著每天支出在800元至1000元之間。

為加強監督，規范診療，花都區還特別新聘了23名專職人員。危燕紅是青布社區衛生服務中心的專職人員。據她介紹，專職人員的主要工作是審核村衛生站購藥計劃，每月抽查處方、藥品購入支出情況，以及核實享受免費治病村民的信息，確保免費治病工作得到有效監督。

“多年的實踐證明，醫療成本是可控的，每年藥品耗材的經費使用率在85%左右，實際支出1800多萬元，再加上管理經費，整個工作投入需3000多萬元?！睆V州市花都區衛生局局長曹揚說，“2014年花都區財政收入69億元，支出占比4.35‰，投入不大卻帶來了較大的社會效益和經濟效益?！?/p>

花都區多位干部表示：“與廣州市的越秀、海珠、天河等區相比，花都區的財政收入并不高，試點時區財政收入才30多億，花都區能在農村推行‘免費醫療’，不在于制度設計多復雜，不在于財政投入有多大，而在于政府是否有決心讓人民分享改革紅利。”

“分級診療的關鍵是要激發老百姓去基層醫療機構的意愿，花都區‘一元錢看病’的政策對基層首診就有較大的吸引力?！遍L期關注醫療體制改革的全國人大代表李永忠調研后認為，“中國去年財政收入已達14萬億，如果以50元／人標準撥付，13億人口共計投入650億，占比4.64‰，比起過度醫療帶來的巨額負擔，‘花都樣本’是一筆劃算的民生賬?！?/p>

當好鄉村醫療“守門人”

今年以來，國家大力推進分級診療制度建設，并要求到2020年形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。提升基層醫療服務能力尤其關鍵?；ǘ紖^“一元錢看病”的政策盤活了村衛生站醫療和衛生服務資源，發揮了鄉村醫生的村民健康“守門人”作用，也對我國分級診療體系建設具有啟示意義。

一是對村衛生站進行標準化建設和規范化管理。此前花都區衛生站的管理現狀大多以鄉村醫生承包為主，村民就診服務收費混亂、療效差、服務態度差。鄉村醫生整體素質參差不齊，無證行醫的現象普遍存在，村民投訴呈日益上升趨勢。為此，花都區打破村衛生站的舊有管理體制，通過實行鎮、村醫療機構一體化管理，讓衛生站回歸公益性。

二是加強培訓，提升鄉村醫生的專業素質，穩定農村醫療隊伍。為了解決鄉村醫生整體素質不高的問題，花都區撥付“鄉村醫生專項培訓經費”，要求區、鎮兩級醫院必須對鄉村醫生展開理論和臨床實踐培訓，其中區級醫院培訓不得少于50個課時，鎮衛生院例行培訓不得少于150個課時。團結村衛生站的鄉村醫生劉錦賢說：“通過培訓讓我更新了知識，掌握了登革熱、高血壓、糖尿病等疾病的臨床技能?！?/p>

此外，花都區通過“鄉醫入編”的方式，解決鄉村醫生的“單位人”身份。目前，花都區通過公開招聘大專以上學歷臨床醫學專業畢業生，納入所在鎮衛生院事業編制管理，在鎮衛生院門診培訓一年后，充實到各村衛生站。

三是充分發揮村衛生站在慢性病管理中的作用。當前，我國高血壓、糖尿病患病率高，患者覆蓋面廣，今年國家衛生計生委已啟動高血壓和糖尿病分級診療試點工作?；ǘ紖^的農民中，糖尿病患者已達9000人。為此，花都區對全體鄉村醫生進行專項技術培訓，村民可以到村衛生站定期免費檢測血糖波動，并及時給予控糖藥物進行觀察與治療。比起社區醫院和鎮衛生院，村衛生站布點更廣泛，鄉村醫生與村民的接觸更密切，村民也更愿意就近去村衛生站。

四是推進農村衛生站信息化建設。從2009年開始，花都區投入390多萬元為各村衛生站建立了鄉村醫生工作系統。實現了衛生局、鎮（街）醫院、村衛生站的互聯互通。同時，各鎮醫院（衛生院）還對鄉村醫生開展培訓，不斷提高鄉村醫生的電腦操作水平。曹揚認為：“村民在村衛生站就診，就能夠建立統一模式的電子健康檔案，為雙向轉診提供了信息基礎?！?/p>

（張慢生摘自《瞭望新聞周刊》）