高滲糖胰島素與慶大霉素換藥治療咽瘺的臨床療效對照研究

楊 杰 朱勝華* 莫 僑

（湖南省邵陽市中心醫院，湖南 邵陽 422000）

咽瘺是頸部手術的術后常見并發癥之一，多見于咽喉部惡性腫瘤手術后，根據近年文獻報道，其發生率為10%～30%[1]，也可繼發于頸深部感染造成的咽喉部破潰。咽瘺發生后，瘺口遷延不愈，患者生活質量差，處理非常棘手。為尋求新的治療手段，我們對2000年～2012年收治的60例術后并發咽瘺患者，分別采用高糖胰島素混合液及慶大霉素予以治療，并就兩種方式的作用及效果進行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2000年～2012年于我院及外院行耳鼻喉-頭頸外科手術后并發直徑＜4 cm的中小咽瘺[2]入住我科的患者，共60例。其中男性51例，女性9例，年齡為43～76歲，平均年齡為62.7歲，喉癌術后33例，食管異物并發頸段食管周圍膿腫術后17例，其他10例。隨機分為兩組，實驗組高糖胰島素混合液組35例，對照組（慶大霉素+生理鹽水組）25例。兩組患者的性別、年齡、血糖的差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 60例患者臨床資料（n=60）

1.2 方法：實驗組，使用方法：先常規對創面及傷口周圍進行消毒處理，雙氧水和生理鹽水清洗傷口（有組織壞死傷口應清除壞死組織后搔刮創面），絡合碘常規消毒后使用高糖胰島素混合液（50%葡萄糖注射液10～20 mL+普通胰島素混合液10～20 U擦洗傷口2～3次，然后經竇道較松地置入高滲糖胰島素紗條引流，無菌敷料包扎，每日換藥一次，嚴重者可每日早晚換藥各一次，待瘺道內有健康肉芽生長后，則隔日1次，直至瘺道愈合。對照組改用慶大霉素8萬U+生理鹽水沖洗創面，余方法同前。治療期間予患者使用抗生素及加強營養對癥支持治療，對于瘺口較大者行留置胃管鼻飼飲食。

2 結 果

2.1 咽瘺愈合情況：實驗組2例（5.7%）未愈合，對照組6例（24%）未愈合，P=0.04<0.05，兩組差異有統計學意義。見表2和圖1～圖4。

表2 兩種換藥方法療效的比較

圖1 治療前

圖2 治療18 d后

圖3 治療25 d后

圖4 治愈

2.2 住院天數：實驗組平均住院（20.6±3.5）d，對照組平均住院（26.7±3.4）d，t=6.63，P<0.01，兩組差異有統計學意義。

2.3 結論：本次試驗提示高滲糖胰島素治療咽瘺較慶大霉素+生理鹽水有明顯優勢，表現為愈合率高，愈合時間短，值得臨床推廣應用。

3 討 論

咽瘺是指滲出物（包括唾液）潴留于皮下或切口下組織，繼發感染，形成膿腔向皮膚破潰，造成喉咽或食管腔等與皮膚相通而形成的竇道，唾液或炎癥滲出物經此竇道向皮膚外溢出而形成瘺[3-4]。咽瘺常見于喉癌術后，食管異物耽誤治療形成食管周圍膿腫時切開引流久不愈合亦有咽瘺形成。引起咽瘺的常見原因有：①手術損傷過大，黏膜缺損過多，縫合張力過大，黏膜對合不整齊留有裂隙，切口設計不合理等；②合并糖尿病。糖尿病會引起代謝紊亂，是由于胰島素生物活性不足，這將導致脂肪分解增多，蛋白質代謝合成減弱，分解加速，出現負氮平衡，影響術后創傷愈合和組織修復；另外，由于血糖較高，高糖環境促使細菌超常生長、繁殖；手術后患者機體抵抗力相對下降，中性粒細胞的趨化、吞噬功能，并使細胞內的殺菌功能減弱，所以易發生感染[5]，延緩傷口愈合，增加了發生咽瘺的可能性；③術后鼻飼的時間控制不良。有學者提出最好在術后第10～15天拔除鼻胃管[6]，因為過早拔管、過早地進食，局部縫合的黏膜尚未完全愈合，進食使食管內壓增高，可能使黏膜縫合處進入分泌物，形成咽瘺；如果鼻飼時間過長，可使咽部分泌物增加，鼻飼管刺激咽部，使損傷縫合口的機會增加，造成營養不良，增加咽瘺的發生機會，還可引起術后食管反流或嘔吐，一方面反流或嘔吐胃腸內細菌反流入咽腔，引起傷口感染；另一方面使咽腔內壓力增加，造成黏膜縫合口裂開，二者共同作用使咽瘺發生[7]。一般較小的咽瘺采用壓迫法、縫合創口法均能治愈，臨床上咽瘺通常的處理方法是先去除瘺口周圍的壞死組織，直至出現新鮮創面，再用凡士林紗條或碘仿紗條填入瘺口內，頸部加壓包扎，每日換藥1～2次，同時延長胃管的置留時間，最后通過新生的肉芽組織封閉瘺口。這樣通常需要較長的時間才能使瘺口愈合，對患者的全身情況及后續治療影響較大。中小咽瘺經保守治療80%可治愈，而較大的咽瘺則需采用皮瓣修補治療。

本次試驗我們使用的是以高滲糖胰島素液行傷口換藥的方法，以促進瘺口愈合。其機制主要是[8]：高滲糖可通過其高滲作用奪取細菌的水分，使細菌失水后菌體蛋白質發生變性，致細菌停止生長而死亡，還可以破壞細菌的原生質膜，使其脫水皺縮，從而達到抑制細菌生長的作用；同時可改變局部組織的滲透壓，吸附創面組織的水分，防止肉芽水腫，刺激肉芽生長而加速切口愈合；且糖是人體的重要營養成分，能量的主要來源，它可以通過多種生化反應成為機體的重要成分，與蛋白質結合形成糖蛋白，與脂類結合形成糖脂，還是核糖、黏多糖等的重要成分，是肉芽新生、細胞生長的重要營養來源。胰島素與周圍組織細胞膜受體結合后，促進肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖和氨基酸，促進脂肪組織糖原和蛋白質合成，并抑制其分解；同時與葡萄糖合用還可以促進鉀從細胞外進入細胞內，調節碳水化合物的利用和能量產生，增加蛋白質的合成，增加局部抗炎能力，促進局部組織或切口愈合，減少皮下瘢痕形成。湯凌浩等[2]回顧性分析12例全喉切除術后并發咽瘺者應用高滲葡萄糖聯合胰島素治療效果，12例創面全部達到痊愈標準，平均痊愈時間19.6 d；觀察6個月，無1例出現吞咽困難，值得在臨床推廣應用。

本研究表明高滲糖胰島素換藥治療中小咽瘺的方法簡單可行。不需麻醉，不需縫線，簡化術后愈合不良切口的處理，切口愈合所需時間短，花費少，有效地減少了患者的痛苦和經濟負擔，也減輕了醫師的工作和心理壓力，加快了床位周轉，降低了醫患矛盾，值得臨床推廣和應用。

[1] Galli J,Valenza V.Pharyngocutaneous fistula onset after total.laryngectomy:scintigrapaic analysis[J].Acta Otorhinolaryng,2009,29(5):242-244.

[2] 湯凌浩,王曉巖,洪嶺.高滲葡萄糖聯合胰島素局部換藥治療咽瘺的臨床研究[J].臨床誤診誤治,2012,25(8):73-76.

[3] 林順漲,王錦玲.喉癌術后咽瘺的處理[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(12):761.

[4] 劉依男,李丹.喉癌術后咽瘺的形成原因及處理[J].吉林醫學,2009,30(1): 70-72.

[5] 莊永秀,聶玉蘭,周靜波,等.護理干預對顱腦外傷后高血糖病人治療轉歸的影響[J].中華護理雜志,2004,39 (2): 94.

[6] 米修奎.全喉切除術后胃管有必要嗎[J].國外醫學耳鼻喉分冊,1992,16(1):26.

[7] Friedman M,Venkatesan TK,Yakovlev A,et al.Early detection and treatmentofpostoperative pharyngocutaneous fistula[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,121(3):378-380.

[8] 張蕾,邵振堂.糜蛋白酶、高滲糖配伍胰島素快速治療腹壁切口愈合不良[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2012,32(10):1420-1421.