超聲引導和腹腔鏡監視下子宮中隔切除術的手術療效比較

張 穎 楊 立 楊淑玲 趙 倩 謝 婭*

（1 鄭州大學第一附屬醫院婦產科，河南 鄭州450052；2 鄭州大學第三附屬醫院婦產科，河南 鄭州450052）

子宮中隔是臨床最為常見的女性生殖道畸形，占子宮畸形的80%～90%[1]，是引起不孕、不良孕產包括流產、早產、宮內胎兒生長受限的常見因素[2]。恢復宮腔正常形態是子宮中隔手術的目的和改善妊娠結局的前提。傳統的經腹子宮成形術是經腹切開子宮，切除宮腔中隔，再予縫合，但其創傷大、恢復時間長、對以后的妊娠有影響。自1981年以來，經宮頸子宮中隔切除術（transcervical resection of septa，TCRS）以其安全、微創、易操作等顯著優勢逐漸得到普及并已成為治療子宮中隔的標準術式[3]。在TCRS術中，除了要求熟練的宮腔鏡操作技術，良好的監護方法是保證手術成功、減少圍手術期及術后并發癥的關鍵。臨床上常用超聲引導或腹腔鏡監視，二者各有利弊，本文通過比較在兩種監護方法下進行的TCRS手術效果，以期得到更理想的監護方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2010年1月至2012年8月在鄭州大學第一附屬醫院婦科內鏡中心行TCRS治療的子宮中隔患者126例作為研究對象，將其隨機分為超聲組（70例）和腹腔鏡組（56例），本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準，分組征得受試對象本人的知情同意，并與之簽署臨床研究知情同意書。所有受試對象術前均經過三維超聲及宮腔鏡檢查確診子宮中隔并分類。兩組患者臨床資料具有可比性（兩組患者年齡、中隔分型、孕產史差異均無顯著性）（P＞0.05）。見表1。所有患者均無其他合并癥。

表1 兩組患者臨床資料分析

1.2 手術方法：所有患者均由經驗豐富的醫師進行手術，術前晚均陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg。術中不全子宮中隔患者宮腔鏡下針狀或環狀電極自隔尖橫向左右交替分離或切割中隔組織至中隔基底部。完全子宮中隔自宮頸內口上方0.5 cm處切開中隔組織，使左右宮腔交通后，按不全中隔方法切除。超聲組通過腹部超聲實時監測電切鏡的方向和切割深度，當切割端與宮底的漿膜層之間距離為1 cm、宮底厚度一致時，停止切割。腹腔鏡組術中將宮腔鏡置于一側宮角隱窩時，通過腹腔鏡觀察到整個子宮透光均勻即停止手術。合并盆腔病變者腹腔鏡下手術處理。術后所有患者宮腔均注入生物蛋白膠，并放置金屬圓環預防宮腔粘連，給予雌孕激素序貫療法（補佳樂1 mg，bid，po.×21 d，安宮黃體酮10 mg，qd，po，×5 d）3個周期，術后3個月行宮腔鏡檢查并取出宮內節育器。

1.3 觀察指標：記錄患者手術時間、術中并發癥如子宮穿孔、水中毒等、首次下床時間、術后24 h NRS（numeric rating scale）值、術后住院日。術后3個月復診，采用超聲聯合宮腔鏡檢查對子宮殘留中隔進行診斷并測量。統計中隔殘留（≥1 cm）的發生。術后隨訪6～24個月，記錄其妊娠結局。記錄者采用單盲法。

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

注：*P＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 首次下床時間(h) 術后24hNRS值 術后住院日(d)超聲組 70 19.26±2.65 7.76±1.37 3.11±1.11 3.39±0.77腹腔鏡組 56 48.91±6.79* 10.59±1.58* 4.55±1.09* 4.14±0.77*

1.4 統計學方法：本研究所得數據采用SPSS17.0統計學軟件進行統計學分析。數據采用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用Fisher's Exact Test或χ2檢驗。以P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較：兩組患者均順利完成手術。從表2可以看出，超聲組手術時間、首次下床時間、術后24hNRS值及術后住院日均明顯少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術近遠期并發癥比較：兩組患者均無子宮穿孔、水中毒等術中并發癥及子宮破裂的發生。術后3個月復診，超聲組失訪5例，無1例發生中隔殘留，8例宮腔粘連（8/65）。腹腔鏡組失訪2例，5例發生中隔殘留（5/54），殘隔長度為1.0～2.3 cm，其中3例行二次TCRS。8例宮腔粘連（8/54）。兩組中隔殘留發生率差異有統計學意義（P＜0.05），余手術近遠期并發癥發生率均無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

注：*P＜0.05

在2年內的隨診中，超聲組失訪8例，妊娠44例（44/62），其中自然流產8例（8/44），早產3例（3/44），輸卵管妊娠2例（2/44），足月分娩31例（31/44）。腹腔鏡組失訪5例，妊娠39例（39/51），其中自然流產9例（9/39），早產2例（2/39），輸卵管妊娠1例，足月分娩27例（27/39）。兩組的妊娠結局差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

子宮的胚胎發生來源于苗勒管，從胚胎發育的4～6周起，雙側副中腎管開始融合，中間的隔膜吸收、退化，逐漸形成陰道和子宮。當隔膜不消失或消失不完全時就形成了程度不同的子宮中隔。子宮中隔破壞了宮腔的正常形態及體積，并造成子宮內膜腺體分化不規則從而使得孕卵著床不適或著床處蛻膜化不全，干擾了正常的生育功能，由此子宮中隔患者在臨床上常常表現為不孕、反復流產及早產[4]。

手術切除子宮中隔、矯正宮腔形態是治療子宮中隔患者最重要的手段。并非所有子宮中隔患者都需手術治療，但對有不良孕產史及長期不孕史的中隔子宮畸形應予手術治療[5]。宮腔鏡下子宮中隔切除術（TCRS）是子宮腔的整復性微創手術[6-7]，子宮中隔也是目前唯一可以單純通過宮腔鏡手術矯正的子宮畸形。TCRS有多種方法，如高頻電切割分離法、機械剪除法、光纖激光分離法等。這些方法只是選用的能源不同，目的都是去除中隔組織，我國以高頻電切割分離法較常用，此種方法對器械設備及手術醫師熟練程度要求較高，更有賴于術中嚴密且指導性的監護。何時停止對中隔的切割，以避免肌層損傷引起術中并發癥（如子宮穿孔）及術后并發癥（如妊娠時子宮破裂），或切除不完全引起中隔殘留非常重要。目前臨床上常用的監護方法有超聲引導和腹腔鏡監護。兩種監護方法各有利弊。超聲可以實時監測操作的方向和宮底的厚度，增加手術的安全性。腹腔鏡可以更準確的了解子宮外部輪廓，還可同時治療盆腔病變。Fedele等認為只要術前診斷明確、術中操作終點易于確定，且患者無盆腔粘連可疑或不孕，可以不采用腹腔鏡監護，選擇無創、費用低的超聲進行監護即可[8]。我們通過比較兩種方法的臨床資料，期望得到最安全、有效的監測方法。

我們從圍手術期一些監測指標來看，由于超聲監護的無創、操作方便，超聲組的手術時間及術后首次下床時間、術后疼痛評分及住院時間明顯小于腹腔鏡組。由此可見，超聲引導下的TCRS較腹腔鏡監護更為簡便、微創，且由于經濟、器材要求低更容易臨床推廣開展。

子宮穿孔、水中毒、宮腔粘連、中隔殘留、子宮破裂是TCRS相對較常見的手術并發癥。從我們的研究可以看出，兩組均無子宮穿孔、水中毒、子宮破裂的發生，說明兩種方法均是較安全的。術后宮腔粘連的發生兩組之間無明顯差異，與術中監護方法無明顯關系。值得一提的是，由于超聲引導可以實時測量宮底的厚度，控制切割深度，超聲組無1例發生中隔殘留。腹腔鏡監護則不能直觀了解宮底的厚度，而是依賴術者的經驗憑借透光試驗粗略的估計，故術后有5例出現中隔殘留，發生率顯著高于超聲組。其中3例還進行了2次TCRS。可以證明超聲引導下的TCRS術后效果是優于腹腔鏡監護的。

改善妊娠結局是TCRS的最終目的。從兩組患者的妊娠結局來看，兩組無明顯差異，均大大提高了妊娠率和活產分娩率，與文獻報道相似[5,9-10]。可以證實TCRS手術，無論是超聲引導還是腹腔鏡監護，都是對于子宮中隔療效可靠的治療方法。

綜上所述，超聲引導和腹腔鏡監視下TCRS均是安全、有效的治療子宮中隔的方法，但超聲引導更簡便、無創、經濟、準確，對于術前檢查盆腔無異常病變子宮中隔患者，我們更傾向于選擇超聲引導下TCRS。

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