小骨窗開顱微創血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床體會*

謝海峰 彭文益 馬何 范永東 吳克洪 胡剛

高血壓腦出血是臨床中最常見的出血性卒中疾病，近年來，隨著物質生活水平的提高和人口老齡化的出現，高血壓腦出血患者發病率明顯增加，年發病率已經在（50~100）/10萬人，而在發達國家占人群死亡常見病因的第2位[1-2]。該病多為高血壓患者在血管病變的基礎上，在沒有外傷情況下發生的急性出血性卒中，多見于45歲以上中老年人，該病病情發展極快，如治療不及時，致殘率、致死率均極高。目前高血壓腦出血有藥物保守治療、穿刺淬吸血腫引流、小骨窗開顱微創手術、傳統骨瓣開顱手術等治療方法[3-4]。本文對本院2010年以來采用小骨窗開顱微創手術和傳統骨瓣開顱手術治療的100例患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年10月在本院接受手術治療的高血壓腦出血患者100例作為研究對象，患者隨機分為小骨窗開顱微創血腫清除手術組（觀察組）和傳統骨瓣開顱血腫清除手術組（對照組），每組各50例。符合以下標準患者納入：（1）有高血壓病史，入院時血壓均較高，收縮壓160~260 mm Hg，并排除其他原因的自發性腦出血；（2）頭顱CT提示：血腫位于幕上皮質下、基底節區或丘腦血腫（其他腦室內、后顱窩等血腫除外）；（3）血腫量>30 mL；（4）術前格拉斯哥評分（GCS評分）6~12分，無腦疝表現與體征；（5）無其他重要臟器功能不全；（6）手術距離發病時間均<24 h[5]。觀察組男36例，女14例，年齡43~77歲，平均（62.1±5.8）歲，出血量（45.5±4.3）mL，發病時間（6.1±1.1）h；對照組男34例，女16例，年齡（44~78）歲，平均（61.6±5.6）歲，出血量（43.8±3.8）mL，發病時間（6.2±1.2）h，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組行小骨窗開顱微創血腫清除術：（1）經CT掃描明確血腫部位；（2）局部浸潤麻醉加部分靜脈小劑量鎮靜劑（10例患者躁動明顯用全身麻醉）；（3）根據術前頭顱CT顯示，在頭皮上離血腫最近處畫出血腫位置，并畫出側裂的投影位置，作一橫跨側裂及血腫位置的縱形直切口或“S”形切口，一般為顳部耳前1 cm，長約4~6 cm，切開頭皮及顳肌，撐開器撐開切口暴露顱骨，顱骨鉆孔且咬除顱骨形成一直徑約3~4 cm大小骨窗，“+”字型打開硬膜。（4）顯微鏡下操作：避開重要血管和功能區，10例血腫離外側裂較遠者作皮質切口長度<2 cm經皮質進入血腫腔；40例通過外側裂入路，在顯微鏡下于側裂靜脈的額側銳性切開蛛網膜，其中11例患者采用Toth水解剖技術分離側裂，用手控帶有鈍針頭的5 mL注射器將生理鹽水緩慢注入側裂蛛網膜下腔，然后再切開蛛網膜，將側裂中淺靜脈拉向顳側，暴露島葉和大腦中動脈，在島葉無血管區切開島葉長約1~2 cm，深入血腫腔，鏡下清除凝血塊和液態血腫，宜先清除血腫中央凝血塊，再清除血腫四周凝血塊，注意與血腫壁粘連較牢固的小血塊可不必強行清除，以避免血腫周圍腦組織的進一步損傷或引起新的出血[6]。在清除血腫后，予生理鹽水反復沖洗血腫腔。吸引器頭端帶指甲大小棉片吸盡沖洗液，這樣即有利于保護血腫腔壁腦組織，又有利于檢查有無活動性出血，如發現活動性出血，鏡下仔細尋找責任血管，一般為豆紋動脈，可先壓迫止血，如仍無法控制出血，雙極電凝止血。在清除血腫過程中，注意用腦棉片襯墊于血腫壁，棉片尾端置于骨窗緣，這樣可以防止血腫清除過程中腔壁塌陷而不利周邊血腫清除及塌陷引起橋靜脈撕裂出血等[7]。徹底止血后，縫合硬膜，硬腦膜外放硅膠引流管一根引流。

對照組行傳統骨瓣開顱血腫清除術：（1）經CT掃描明確血腫部位；（2）全部采用氣管插管加靜脈復合全身麻醉；（3）根據術前CT影像，在額顳部作馬蹄形皮膚切口約7 cm×8 cm，直視下操作，顱骨鉆孔4枚，成骨瓣約6 cm×8 cm開顱，沿骨窗馬蹄型剪開硬腦膜，避開重要血管和功能區，作皮質切口約4~5 cm打開皮質、妥善止血、腦棉保護好腦組織；（4）顯露血腫腔后，直視下完整清除血腫后，找到出血責任血管予以妥善止血，止血后創面予以止血海綿覆蓋，血腫腔內留置引流管一根引流，減張縫合硬腦膜，腦壓不高者回納骨瓣，本組有11例腦壓較高者丟棄骨瓣待二期修補[8]。

兩組手術患者術后，均給予正規甘露醇或白蛋白加速尿脫水治療，維持內環境穩定，入住ICU密切監測心肺功能、生命體征和瞳孔變化，給予血塞通等藥物防止腦血管痙攣，動態監測顱內壓等常規的綜合治療[9]。

1.3 監測指標 兩組患者術后均嚴密觀察以下指標：術后拔除引流管時間、住院時間、術后再出血的例數、術后并發腦梗死例數、術后并發肺部感染例數、術后并發顱內感染例數、術后的恢復程度[10]。隨訪半年，按照ADL分級標準判斷恢復程度：I級：術后基本恢復正常、生活可以自理；II級：術后生活可部分自理、但生活學習仍部分需要照顧；III級：術后生活不能自理、行走需輔助；Ⅳ級：術后長期昏迷或呈植物狀態；V級：術后死亡[11]。I級和II級確定為恢復良好，III級和Ⅳ級確定為明顯致殘。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后平均拔除引流管時間和平均住院時間 術后所有患者均在72 h內復查頭顱CT，按照引流情況、除再出血11例患者外均在72 h內拔除了血腫腔內引流管。觀察組患者拔除引流管時間（62±8）h，而對照組拔除引流管的時間為（56±10）h，觀察組時間稍長于對照組，兩組比較差異有統計學意義（t=3.313，P<0.05）；除去兩組各死亡的3例患者，計算兩組患者住院時間，觀察組的平均住院時間為（22±4）d明顯少于對照組的（28±11） d，兩組比較差異有統計學意義（t=3.624，P<0.05）。

2.2 兩組術后并發癥比較 術后72 h內復查頭顱CT，觀察組再出血的比例稍高于對照組，再出血均發生于原血腫腔內，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1周內復查頭顱CT，觀察組并發腦梗死的比例明顯小于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后72 h~2周，經胸部CT或X線檢查，觀察組發生肺部感染明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組顱內感染差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術后并發癥情況比較 例（%）

2.3 兩組術后隨訪結果比較 兩組患者存活者術后均隨訪半年，按照ADL分級標準，觀察組I級10例、II級13例、III級12例、IV級12例、V級3例；對照組I級6例、II級7例、III級21例、IV級13例、V級3例。按照I、II級為恢復良好，III、IV級為明顯致殘分組統計，觀察組恢復良好為23例（46.0%），明顯高于對照組的13例（26.0%），兩組比較差異有統計學意義（ 字2=4.340，P<0.05）；觀察組明顯致殘為24例（48.0%）低于對照組的34例（68.0%），兩組比較差異有統計學意義（ 字2=4.105，P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中最危重的疾病之一，也是目前中老年人致死致殘率較高的疾病，該病病情兇險、處理不及時會嚴重危及患者的生命健康。高血壓腦出血患者出血量較大時，尤其是幕上血腫量>30 mL、幕下血腫量>10 mL者，內科保守治療往往效果不佳，均主張手術治療[12]。手術目的一是及時清除血腫減壓，降低血腫對腦組織的壓迫，尤其是通過清除血腫能明顯的保護周圍水腫區域的一些尚未失活的腦組織；二是通過手術可以及時清除出血后產生的一系列內源性有毒物質，有效減輕繼發性的細胞毒性腦水腫[13-14]。

對于血腫量較大且患者尚未形成晚期腦疝的腦出血患者，目前大家都有共識，應當積極手術治療，目前手術方式有床旁硬通道穿刺淬吸引流術、鉆孔引流術、小骨窗開顱微創血腫清除手術、傳統骨瓣開顱血腫清除術，但對于哪種類型的血腫、多少出血量的血腫、哪個時間段的血腫應當采取何種手術方式，尚沒有專家共識或指南可供遵循[15]。床旁硬通道穿刺淬吸引流手術由于硬通道對正常腦組織較大范圍的破壞、再出血的比例過高，近幾年使用已越來越少；鉆孔引流手術由于引流速度較慢不適于較大血腫尤其是腦疝前期或已經腦疝者、此外反復注入尿激酶等也易導致再出血的增加，其應用范圍也逐漸受到限制[16]。目前在基層醫院比較廣泛使用的還是傳統的骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱微創血腫清除術。

本組研究結果顯示，傳統骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血，由于是在直視下操作，可以比較完整的清除血腫，止血比較徹底，而且可以去除骨瓣減壓（本組患者有11例去除了骨瓣減壓），因此能有效的降低顱內壓、減少再出血的發生[13]。采取傳統骨瓣開顱血腫清除術患者再出血僅3例，且術后引流量和引流時間均較為明顯的短于觀察組，但由于手術創傷比較大、手術時間比較長（本組病例手術時間均在100 min以上）、顱腦創面暴露時間更久、全麻氣管插管對呼吸系統功能的影響等，導致術后患者臥床時間和住院時間明顯延長、尤其是術后并發癥明顯較觀察組發生率更高，因手術創面更大對正常腦組織及供血血管的騷擾更大導致并發腦梗死12例（24%），且該組的梗死灶多發生在血腫腔周圍，術后由于全麻的影響以及臥床時間的延長導致肺部感染16例（32%），由于術中腦組織暴露面積過大暴露時間更長而導致的顱內感染3例（6%）其比例也更高，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

而對于小骨窗開顱微創血腫清除術治療高血壓腦出血組患者，由于麻醉方式和手術入路和手術操作方式的改善，本組患者40例采用靜脈強化局部麻醉、10例使用全麻，分別采用了兩種手術入路，10例患者血腫離側裂稍遠者采取了經皮質進入血腫腔，另40例手術入路為從正常腦組織間隙進入，即側裂入路。經側裂入路是從腦組織自然間隙進入血腫腔，符合最大限度地保護正常腦組織這一原則，該入路較皮質入路有明顯優勢，入路短，易控制出血動脈，不損傷正常腦組織，但要求術者熟練掌握顯微神經外科技術及相關解剖學知識，分離側裂血管動作要輕柔，注意側裂血管的保護，分離側裂血管難度較大時，不可強行分離，否則易損傷側裂血管，形成血腫或腦梗死[17]。本組的6例梗死面積均較寬涉及大腦中動脈供血區域、考慮和術中對側裂血管的過度牽拉存在關系。分離側裂血管過程中可采用Toth水解剖技術，本組中有18例采用此方法，側裂血管顯示更清晰，分離操作空間增大，減少了血管損傷機率。當然顯微鏡下操作由于存在角度和視野的局限，本組有5例清除血腫未能達到90%以上、同時也由于鏡下止血不夠徹底出現了8例術后再出血，但是小骨窗微創手術創面小尤其是對正常腦組織的干擾小、手術時間短，該組患者50例手術的時間均在90 min以內，且由于對正常腦組織的干擾少和對側裂血管的有效保護，該組病例術后腦梗死明顯低于對照組，術后臥床時間縮短可以早期功能鍛煉也減少了肺部感染的發生率，而且住院時間明顯縮短，半年隨訪小骨窗組開顱微創手術組患者恢復良好的比例明顯高于對照組，而致殘率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，本組通過一個小樣本病例的對比，發現小骨窗開顱微創血腫清除手術治療高血壓腦出血患者，能減少患者術后的并發癥，縮短患者的住院時間，并能有效降低患者的致殘率，該手術方式值得推廣。當然，由于樣本量太小，尚需進一步大樣本研究，而且本身小骨窗開顱在顯微鏡下微創手術也面臨諸如靜脈復合麻醉患者躁動、術中腦壓難以控制、術野不夠寬闊等問題。高血壓腦出血患者治療方式不一，神經外科醫師如何因時、因地、因人采取個體化的治療方案以期達到最佳效果才是醫師們追求的目標。

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