點按手陽明經經穴緩解偏癱上肢屈肘肌痙攣的療效觀察

王凌毅，葛瑞東，文 琦，文 芳，白 碩，徐瑞澤，郭京偉?

（1.河北省秦皇島市第一醫院 康復科，河北秦皇島 066001；2.中日友好醫院 康復醫學科，北京 100029；3.河北省秦皇島市港口醫院，河北秦皇島 066002；4.北京市朝陽區東風社區衛生服務中心，北京 100025）

痙攣是一種伴隨著上運動神經元損傷出現的常見并發癥。 腦卒中后上肢往往呈現為典型的屈肌痙攣模式， 痙攣造成的肌張力升高和僵硬制約了肢體活動范圍，影響自主運動，也成為偏癱上肢和手運動功能恢復不佳的主要原因。因此，對偏癱上肢屈肌痙攣的治療是臨床康復研究的一個重要課題。國內外學者對此進行了大量研究，許多方法被證實有不同程度的效果，其中以Bobath 技術為代表的促通技術被廣泛用于緩解痙攣[1～6]。 本文嘗試應用點按手陽明經經穴緩解偏癱上肢屈肌痙攣，試圖從中西醫結合的角度，為偏癱康復中常見的棘手問題開拓新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014 年1 月～2015 年6 月在河北省秦皇島市第一醫院和中日友好醫院神經內科、 康復醫學科就診的腦卒中偏癱患者60 例。 將60 例患者隨機分成2 組：點按手陽明經經穴（治療組）和Bobath 壓手法（對照組）各30 例，2 組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），平行可比。所有患者治療前均簽署《康復治療知情同意書》。 一般資料如下，見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（n） 病變性質病程（d） MAS 分值Fugl-Meyerimages/BZ_115_525_2939_526_2941.png上肢評分男 女 腦出血 腦梗死治療組 30 47.4±7.8 16 14 13 17 30.2±12.9 2.47±0.52 17.5±6.5對照組 30 45.7±8.3 18 12 12 18 28.8±13.3 2.53±0.52 18.5±5.5

1.2 入選標準

病例納入標準： ①符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標準[7]，經顱腦CT 或MRI 確診為初次發病者；②格拉斯哥昏迷量表評分＞8 分且神志清楚；③生命體征穩定且神經學癥狀不再進展，病程不超過8 周； ④患側上肢屈肘肌群肌張力為改良Ashworth（modified Ashworth scale，MAS）Ⅰ或Ⅰ+級；⑤患側肘關節被動活動范圍不受限；⑥知情同意。

1.3 排除標準

病例排除標準： ①有明顯的認知障礙不能配合治療者；②心肺功能不全、有嚴重并發癥者；③患側肘關節粘連、攣縮、疼痛等被動活動范圍受限者。

1.4 治療方法

1.4.1 Bobath 壓手組（對照組）

患者端坐于PT 床上，屈髖屈膝90°，被治療上肢置于身體同側， 肩關節外展10°左右，肘關節伸直位，上肢長軸與腋中線在同一平面上，前臂旋后90°，手指張開，指尖向后[1]。 被治療手掌置于與PT 床同高的分指板上， 身體向被治療一側傾斜，直至被治療上肢與分指板基本垂直。 頭保持正中位，身體盡量放松，讓身體的重量盡量壓在患側上肢上，維持10min。 前3 次治療中，每次Bobath 壓手10min 后，由專人對患側肱二頭肌進行MAS 評測，記錄評分后（取3 次的平均值作為治療即刻的肌張力評分）， 再進行其他以Bobath 技術為核心的上肢運動控制訓練。 3 次治療后，在進行10min Bobath 壓手后，直接進行其他以Bobath 技術為核心的上肢運動控制訓練，每次40min，每天1 次，每周6 次，療程8 周。

1.4.2 點按手陽明經經穴組（治療組）

患者取仰臥位。 治療按兩步進行：第一步，治療師用手指點按手陽明經和其重要相關穴位，重點選取合谷、曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃等穴位，手法點按以強刺激為主，沿著手陽明經的走向依次操作，尤其在合谷穴和肱二頭肌、肱三頭肌附近的穴位，做到“寧可失其穴不可失其經”的原則。要求每個穴位點按必須使患者“得氣”，使之產生酸、脹、麻、攛的感覺，直至治療師感覺到患者相關的肌肉張力明顯下降為止。第二步，治療師將患側上肢置于外展90°，肘關節最大屈曲位，囑患者努力嘗試收縮肱三頭肌，做伸肘的動作；同時以手指快速點按手五里穴，以誘導患者收縮肱三頭肌，此伸肘動作連續做30 次。 前3 次治療中，每次點按手陽明經經穴治療10min 后， 由專人對患側肱二頭肌進行MAS 評測，記錄評分后（取3 次的平均值作為治療即刻的肌張力評分），再進行其他以Bobath 技術為核心的上肢運動控制訓練。 3 次治療后，在點按手陽明經經穴治療10min 后，直接進行其他以Bobath 技術為核心的上肢運動控制訓練，每次40min，每天1 次，每周6 次，療程8 周。

1.5 評價指標

即刻療效：治療10min 后，患側上肢屈肘肌群肌張力的MAS 評分。

中期療效：療程結束后，安靜狀態下，患側上肢屈肘肌群肌張力的MAS 評分。 療程結束后，患側上肢的簡化Fugl-Meyer 運動功能評分 （共33小項、滿分66 分）。

1.6 統計學方法

將MAS 中的0 級、 Ⅰ級、 Ⅰ+級分別對應1分、2 分、3 分，通過計算2 組治療前后肌張力變化的分值進行統計分析。應用SPSS19.0 軟件進行統計分析。組內對照采用配對樣本t檢驗，組間對照采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 治療前后患側上肢屈肘肌群MAS 對應的分值比較

表2 示，2 組即刻患側上肢屈肘肌群MAS 對應的分值無顯著性差異 （P＞0.05）；2 組治療前后患側上肢屈肘肌群MAS 對應的分值均有顯著性差異（P＜0.05），同時，治療中期治療組MAS 分值較對照組有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 治療前后患側上肢Fugl-Meyer 評分比較

表3 示，2 組治療前后患側上肢Fugl-Meyer評分比較均有顯著性差異（P＜0.05）；治療組較對照組有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后患側上肢屈肘肌群MAS 分值比較

表3 2 組治療前后患側上肢Fugl-Meyer 評分比較

3 討論

3.1 與Bobath 壓手技術即刻療效的對比

以Bobath 技術為代表的促通技術在腦卒中后偏癱康復治療中的療效是公認的， 其中有學者的研究肯定了Bobath 壓手對緩解上肢屈肌痙攣的即刻作用， 本研究的結果也證實了10min 的Bobath 壓手確實能緩解上肢屈肘肌的痙攣。 而點按手陽明經經穴在即刻療效上與Bobath 壓手無差異， 表明此方法在即刻緩解上肢屈肘肌痙攣上同樣是有效的。

盡管刺激的方式和神經傳導的路徑有別，但點按手陽明經經穴與Bobath 壓手技術的相似之處在于，兩者都是利用對肢體的外周刺激，調節α神經元的興奮性，從而獲得正確的運動輸出，提高癱瘓肢體的運動功能。現代醫學認為，中風是急性腦循環障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，隨著醫療技術的發展，大多數中風患者得到了及時積極的治療和康復， 但由于上運動神經元的損傷， 從而導致肌肉的結構功能發生了生物力學的變化，尤其是痙攣期的患者，肌張力增高，導致上肢的運動功能受損；Bobath 認為異常的肌張力可以通過抑制與促進的手法得到調整，所以腦卒中的治療應“抑制”與“促進”兩者相結合，通過對關節的牽拉、擠壓，來反射性地抑制肱二頭肌的興奮性， 同時刺激肱三頭肌來降低偏癱上肢的屈肌痙攣模式。 在臨床上， 治療師最常使用的“壓手”， 即上肢伸肘位負重同時牽伸屈肌群，是Bobath 技術中常用的一種反射性抑制模式（reflex inhibition pattern，RIP）。許多研究都已顯示牽伸有緩解痙攣的效果[8～10]。通常被動牽伸主要是通過作用于關節內的壓力感受器、 肌梭和Golji 腱器，激化出對痙攣的抑制作用[11]。 而肘關節負重可使關節間隙變窄，從而激活關節內的感受器，提高肱三頭肌的興奮性， 而長時間的關節負重又有緩解痙攣的作用。從中醫理論的角度分析，痙攣期當屬陰急陽緩，治宜瀉陰補陽[12]。 根據陰陽的分類原則，我們可以把肱二頭肌視為陰，肱三頭肌視為陽；如果上肢的運動模式正常，伸屈肌群張力平衡，則陰陽平衡。 上肢屈肌痙攣模式的形成實際就是陰大于陽的陰陽異常模式。 手陽明經是上肢氣血最旺盛的經絡， 選取該經上的穴位進行適宜的刺激可以幫助人體增強陽氣，達到上肢陰陽的平衡，從而緩解上肢屈肌的痙攣。 中醫學認為“腦卒中”當屬“中風”范疇，根據痙攣期上肢的功能障礙特征，傳統觀點以《內經》記載“治痿獨取陽明”理論研究較多[13]，認為“太陽為開，陽明為何，而少陽為樞，合折則氣所止息， 而痿疾起矣。 故痿疾者， 取之陽明。 ”

3.2 與Bobath 壓手技術中期療效的對比

從結果可以看出， 在緩解肌張力和提高上肢運動功能兩方面，治療組均優于對照組，說明在治療2 個月后的中期療效上， 點按手陽明經經穴的方法優于單獨的Bobath 壓手技術。 分析原因，我們認為單獨的Bobath 壓手技術只能通過被動的牽伸和關節擠壓，產生即刻的效應。 然而，在日常生活中，影響患者肌張力的因素很多，諸如：情緒緊張、聯合反應、患側的共同運動、低溫、構音障礙等，所以往往患者剛通過治療緩解的痙攣，因為上述的原因又會出現，久而久之陷入惡性循環。而點按手陽明經經穴可以在抑制屈肌的同時， 提高伸肌的興奮性， 并且直接刺激伸肌肌腹或肌腱附近的穴位誘發伸肌的隨意收縮， 配合之后的運動控制訓練加以鞏固， 使患者真正重新獲得對肌肉的控制。中醫學認為人體是一個有機的整體，一個穴位的點按不能完成痙攣部位的治療， 只有通過點按手陽明經的其它相關聯的穴位和點按手法的應用，才能完成治療疾病的過程。對于緩解偏癱上肢屈肌痙攣模式不能只單純地點按手陽明經經穴，在點按穴位的同時， 通過刺激穴位誘發或促進上肢伸肌的興奮性， 從而通過拮抗肌之間的交互抑制作用來降低上肢屈肌的肌張力， 并通過運動控制訓練建立起正常的運動模式， 從根本上解決偏癱側上肢屈肌張力占優勢的問題。

3.3 選穴的原則和點按手法的要點

我們在選穴上主要依據以下2 個原則： ①首選原穴與五輸穴中位于肘關節附近的合穴，如“合谷”穴是手陽明經的原穴，原穴是臟腑原氣經過和留止的腧穴。“《針灸甲乙經》：痱痿臂腕不用，唇吻不用，合谷主之”，合谷的主治就有“指攣，手指屈伸不得，臂痛，上肢不遂”，都說明了手陽明經原穴“合谷” 在緩解偏癱上肢屈肌痙攣中所發揮的作用。 手三里穴是治“手臂不仁，肘攣不伸”和“肘臂酸痛，屈伸難”的要穴，在古代文獻中多有記載[14]。②優先選取上肢伸肌肌腹或肌腱在骨骼附著點附近的穴位。 如手五里在肱骨橈側，為肱橈肌起點，外側為肱三頭肌前緣。對于點按穴位的手法，我們強調“動靜結合，輕重相宜”。 當患者靜止不動時，此時患者是被動地接受治療師手法的刺激， 目的是先把過高的肌張力降下來。此時，治療師宜用重手法點按手陽明經和其主要的穴位， 以強刺激為主，每個穴位點按必須使患者“得氣”，使之產生酸、脹、麻、攛的感覺，直至治療師感覺到患者相關的肌肉張力明顯下降為止。 之后患者進行主動的肢體活動時，如伸肘，此時，點按穴位的目的是提高伸肌的興奮性，誘導肌肉產生收縮。 所以，此時點按手法應快速、短促、準確，同時可配合一些針對肌腱的彈撥手法。在患者伸肘同時，不斷地點按穴位，保持肱三頭肌興奮。

綜上所述，2 種方法均可緩解偏癱上肢屈肘肌群痙攣， 點按手陽明經經穴在即刻療效上與Bobath 壓手法相似，在臨床應用時，2 種方法可以相互補充。 在中期療效上點按手陽明經經穴優于Bobath 壓手法，同時本研究證實上肢痙攣的緩解與運動功能的提高是同步的。因此，點按手陽明經經穴結合以Bobath 技術為核心的上肢運動控制訓練， 對緩解偏癱上肢屈肘肌群痙攣有顯著的療效和治療價值，值得臨床推廣。

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