絕經后子宮肌瘤104 例臨床病理分析

榮春紅，王 揚，凌 斌，卞美璐

（中日友好醫院 婦產科，北京 100029）

子宮肌瘤是婦科常見病， 絕經后大部分肌瘤停止生長或萎縮， 但在臨床上經常遇到絕經后子宮肌瘤不萎縮甚至增大， 以及絕經后新發現的子宮肌瘤，對這些情況的處理并無統一意見。本研究對我們近3 年行手術治療的絕經后子宮肌瘤患者的臨床病理資料進行分析， 探討絕經后子宮肌瘤患者的治療方法。

1 資料和方法

回顧分析我科2011 年3 月～2014 年3 月間，因絕經后考慮“子宮肌瘤”而行手術治療患者的臨床病理資料，排除術前已證實為內膜癌、肉瘤等其他疾病合并子宮肌瘤的情況。

應用SPSS13.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料比較采用t檢驗， 率的比較采用Fisher 精確概率法檢驗。

2 結果

2.1 絕經后子宮肌瘤的臨床表現及手術指征

本病臨床表現多樣，部分為特異癥狀，多數表現無特異性，易與臨床其他疾病混淆，還有相當一部分無癥狀，見表1。

2.2 術前診斷與術后病理符合情況

104 例中，B 超診斷93 例， 查體臨床診斷91例，與術后病理診符合率分別為89.4%及87.5%，所有104 例均行術后病理檢查，證實診斷。

術后病理為子宮平滑肌瘤無其他病變者84例：單純子宮肌瘤70 例，闊韌帶肌瘤5 例，粘膜下肌瘤4 例，子宮平滑肌瘤合并粘膜息肉3 例，漿膜下平滑肌瘤2 例。 子宮肌瘤合并卵巢腫瘤11 例。多發子宮肌瘤中， 其中一枚或多枚富細胞性子宮肌瘤占58%， 單發子宮肌瘤病理為富細胞性占38%。

術后病理為交界或低度惡性病變4 例： 合并卵巢顆粒細胞瘤2 例、 合并卵巢交界性粘液性纖維瘤1 例、 合并子宮內膜重度不典型腺瘤樣增生1 例。

術后病理為惡性腫瘤5 例， 具體臨床資料見表2。

2.3 絕經后非萎縮性子宮肌瘤合并惡性腫瘤的臨床特點（表2）

有陰道出血者術前診刮排除內膜癌。 其中1例未行診刮而行宮腔鏡檢查， 術中診斷為子宮粘膜下肌瘤， 術后病理回報為低級別子宮內膜間質肉瘤。

無陰道出血者，合并惡性腫瘤4 例。 其中例1術后剖視宮腔未見明顯異常， 例3 術中見肌瘤巨大有囊性變，肌瘤血管較豐富，不似絕經后肌瘤灰白色呈萎縮性改變， 例3 術后20d 即全盆腹腔復發，術后1 個月死亡，未得到冰凍病理及時進行術中診斷，擴大手術范圍。

將表2 中的5 例合并惡性腫瘤與良性子宮肌瘤的病例進行比較，其臨床特點有其特殊性，見表3。單純肌瘤患者年齡及絕經年限均顯著高于合并惡性腫瘤者（P<0.05），而后者CA125、肌瘤增長均顯著高于前者（P<0.05），肌瘤變性幾率前者明顯高，但統計學無差異。

表1 絕經后子宮肌瘤的臨床表現及手術指征

表2 子宮肌瘤合并惡性腫瘤臨床資料

表3 子宮肌瘤無與有合并惡性腫瘤者比較

3 討論

從本研究結果可以看出， 絕經后子宮肌瘤增大或合并腹痛、尿頻、陰道出血等非特異癥狀是手術的主要指征，部分與子宮肌瘤有關。本文2 例因肌瘤變性產生腹痛發熱等癥狀，部分與肌瘤無關，可能合并陰道前壁膨出、尿路感染、老年性陰道炎等。絕經后肌瘤伴陰道出血，除粘膜下肌瘤及內膜病變，有一些為肌壁間子宮肌瘤，因絕經后子宮內膜萎縮，肌瘤體積相對增大，血管裸露，脆性增加，抗感染能力下降等因素也會導致陰道出血， 應具體分析。

3.1 絕經后子宮肌瘤不萎縮的原因

平滑肌瘤絕經后由于失去雌激素的作用，一般會逐漸萎縮， 表現為肌瘤灰白， 血管床減少變細。但臨床上遇到一些肌瘤非但不萎縮甚至增大，夏曉夢等對100 例子宮肌瘤患者進行研究， 術前測定血清中雌二醇（E2）含量，術中取肌瘤及其相應肌層組織檢測芳香化酶P450 的表達， 顯示血清E2 含量無差異，而芳香化酶P450 在絕經后非萎縮性肌瘤中過度表達， 可能導致雌激素原位合成增加，使其不萎縮或繼續生長[1]，Strissel 等對絕經后子宮肌瘤與絕經后子宮肌層局部雌激素受體進行半定量實時PCR 及RT-PCR 的檢測，發現前者含量是后者的2.5 倍[2]，局部雌激素合成增加可能是絕經后肌瘤增大的原因。 另外臨床角度考慮可能有以下原因：（1）肌瘤變性所致，如水腫、脂肪變性、玻璃樣變，甚至合并感染。 （2）影像學誤差：超聲是常用的檢查手段， 因超聲醫師測量的手法角度不同，或測量幾個肌瘤重疊后的徑線，導致誤認為肌瘤增大，這類患者通常無癥狀，且肌瘤增大不明顯，故對于這類患者不應急于手術，可行CT檢查，嚴密隨診。 （3）因飲食、補品等的食用，肌瘤受到外源性雌激素刺激而增長， 這部分人應引起重視，如合并高血壓、糖尿病等，必要時應診刮。（4） 肌瘤合并惡性腫瘤： 可能合并內膜癌或肉瘤等，多數表現為陰道出血，但也有單純子宮肌瘤增大或新發而無陰道出血者。

3.2 非萎縮性子宮肌瘤合并惡性腫瘤

關于絕經后肌瘤與發生惡性腫瘤的關系，文獻報道極少， 王建六等報道117 例絕經后子宮肌瘤的臨床資料， 認為絕經后肌瘤不萎縮或增大合并惡性腫瘤無顯著增加[3]。 Rowlands 等將1399 個子宮內膜癌患者與子宮肌瘤、內膜異位癥、盆腔炎性疾病的關聯性進行配對分析，得出30 歲后絕經前、 圍絕經期患子宮肌瘤病史增加了子宮內膜癌風險（OR=1.82；95% CI： 0.99-3.32），但絕經后子宮肌瘤則與內膜癌相關性減弱、 甚至無顯著性差異（＜10 年：OR=1.29；95% CI：0.87～1.93，≥10 年：OR=1.33；95% CI：0.95～1.87）[4]。本研究以“子宮肌瘤”考慮行手術的104 例患者中，術后病理提示子宮內膜癌2 例（1.9%），肉瘤2 例（1.9%），卵巢內膜樣癌1 例（0.96%），占絕經后非萎縮子宮肌瘤行手術患者的4.8%（5/104）， 高于Mahnert 等對2013 全年美國密歇根州因良性原因行全子宮切除后發現惡性腫瘤2.7%（172/6360）（卵巢輸卵管癌1.08%，子宮內膜癌1.02%，子宮肉瘤0.22%，宮頸癌0.17%，轉移癌0.20%）的報道[5]，亦高于一般人群的疾病發生率，但統計學差異無顯著性。本研究結果不能表明絕經后子宮肌瘤與惡性腫瘤具有相關性， 發生率較高考慮是患者選擇性就醫產生的偏倚。

高級別肉瘤的1 例在術后極短時間內全盆腔復發，這可能與醫源性播散或種植有關，術中擠壓瘤體或增加瘤體局部血管內壓力， 促進或造成腫瘤細胞脫落進入血液、 淋巴液和體腔形成轉移灶。 手術者的雙手和操作器械直接接觸腫瘤組織等均可使腫瘤細胞轉移或污染手術創面[6]。 Shan等報道1 例子宮肉瘤、 行腹腔鏡手術后腹壁轉移的報道[7]，Zivanovic 對1694 例腹腔鏡治療腹盆腔惡性腫瘤術后、 穿孔點腫瘤轉移做了統計， 其中1.18%的患者出現了Trocar 孔的腫瘤轉移[8]。 而對于瘤體大的， 需行子宮肌瘤粉碎取出者，FDA 已經提出警告，有腫瘤播散的風險，George 等報道行子宮肌瘤粉碎比經腹全子宮切除的子宮平滑肌肌肉瘤，多因素分析有3 倍腹壁或盆腔復發的風險，無瘤緩解期明顯縮短 （10.8 個月vs 39.6 個月）[9]。對于這類誤診為子宮肌瘤的惡性腫瘤患者， 術中推薦送快速病理，術后應仔細審視內膜，及時與病理科醫師溝通，對肌瘤變性提高警惕，推薦同時切除雙附件，盡量術中操作輕柔，由腔鏡手術改為開腹手術都是非常必要的。

從表2、表3 可以看出，絕經后非萎縮性子宮肌瘤合并惡性腫瘤者，絕經年限基本在2 年內，單純肌瘤患者年齡及絕經年限均高于合并惡性腫瘤者，而后者CA125、肌瘤增長均高于前者，肌瘤變性幾率明顯增高，但統計學無差異。 年齡、絕經年限差距可能與本研究事先排除了陰道出血、 術前合并子宮內膜癌的患者有關，這更提示我們，絕經超過2 年的子宮肌瘤本身惡變的幾率也很小。 單純肌瘤絕經后提示囊性變或玻璃樣變等情況肌瘤直徑增加少，且可能由于測量誤差，考慮惡性變可能小， 故對于此類患者可以考慮嚴密觀察而避免手術。 絕經2 年內如果肌瘤明顯增大變性、伴CA125 增高，超聲肉眼可見囊性變性，肌瘤血管豐富，合并惡性腫瘤或肌瘤惡變可能大。由于本研究病例數較少，需擴大樣本量進一步驗證。

綜上，絕經后子宮肌瘤需要臨床監督，對于絕經2 年以上，肌瘤增加<1cm 者不推薦積極進行手術治療。對于絕經2 年內，非萎縮性子宮肌瘤出現腹痛、肌瘤增長明顯或變性等，應考慮合并惡性腫瘤的可能。

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