中心靜脈導管敷料更換流程的改良及應用

黃 虹，陳 煒，李秀華?

（1.中日友好醫院北區 呼吸與危重癥醫學科，北京 100029；2.北京中醫藥大學 護理學院，北京 100029)

中心靜脈導管在ICU 的應用極其普遍， 但導管的置入也使患者處于中心靜脈導管相關性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI) 高風險中[1]，同時CLABSI 的發生會增加患者的死亡率及醫療成本[1，2]。美國醫療改進中心（Institute for Healthcare Improvement，IHI) 發布的中心靜脈導管集束化護理措施 （central line bundle，CLB)建議，在中心靜脈導管的護理過程中應注意手衛生，保持穿刺導管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導管。 我院ICU 自2014 年1 月起結合CLB 中的相關意見制定了適應本科室的敷料更換措施，預防CLABSI，取得了較好的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究在中日友好醫院ICU 開展， 科室有病床30張。 納入標準：有中心靜脈置管（CVC)，置管時間＞3d。 排除標準：入科時有感染發生。

本研究屬于歷史對照研究。 2013 年5 月～12 月入住ICU 的中心靜脈置管患者315 例為對照組， 其中男178例、女137 例；年齡11～93 歲，平均69±13.2 歲。 頸內靜脈置管210 例、 鎖骨下靜脈置管85 例、 股靜脈置管20 例。2014 年1 月～8 月入住ICU 的中心靜脈置管的患者408 例為實驗組，其中男273 例、女135 例；年齡15～92 歲，平均63±18.5 歲。 頸內靜脈置管279 例、 鎖骨下靜脈置管109例、股靜脈置管20 例。 2 組病例的性別、年齡及置管路徑比較，差異無統計學意義。

1.2 干預措施

2013 年5 月～12 月，將符合納入標準的病例納入對照組，僅進行敷料更換。由責任護士每日晨護時更換敷料，應用2%碘伏消毒皮膚3 次，面積為5～8cm2，待干后應用無菌透明薄膜覆蓋穿刺部位，注明換藥時間。

2014 年1 月～8 月， 將符合納入標準的病例納入實驗組實施干預。 我院ICU 結合CLB 中的相關意見，制定了適應本科室的敷料更換措施，實行專人換藥、穿隔離衣、按標準戴圓帽、 使用透明膜敷料每周換藥2 次， 如有血漬、血痂、潮濕或敷料卷邊隨時更換。 操作開始前進行手部消毒清洗，然后打開換藥包。 本研究采用3M 公司生產的一次性深靜脈換藥包，包內可見一次性治療巾，治療巾內依次包裹著獨立包裝的75%酒精棉棒， 獨立包裝的0.5%碘伏棉棒。 首先用酒精棉棒消毒皮膚及置管的外露部分3 次，每次面積＞8cm2，待干；后用碘伏棉棒消毒皮膚及置管的外露部分3 次，每次面積＞8cm2，待干（約1min)；佩戴一次性無菌手套，將5×10cm 透明貼膜貼于穿刺部位，再用3M 膠帶固定，最后注明換藥時間。

1.3 資料收集

參照美國CDC 和全國衛生保健安全網（NHSN)標準[3,4]監測CLABSI。 患者被納入成為研究對象后，收集其年齡、性別等基本資料，同時記錄入住日期、置管日期、中心靜脈置管位置（頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈)、感染日期（如發生CLABSI)，分析感染監測結果，并反饋給臨床醫護人員，對科室內部中心靜脈導管的使用量進行記錄。

1.4 統計分析

使用SPSS19.0 對數據進行統計描述和分析。 干預前后導管使用率和CLABSI 的發生情況采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 干預前后導管使用率的比較

實驗組患者平均住院日為11.23±5.76d， 與對照組9.06±6.24d 比較，差異無統計學意義。 實驗組患者導管使用率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05)，說明改善后中心靜脈導管敷料更換流程有助于降低中心靜脈導管使用率，降低成本（表1）。

2.2 干預前后CLABSI 的發生情況比較

評估干預前后中心靜脈導管相關血流感染的發生情況。 實驗組患者總插管天數大于對照組，這與實驗組納入患者較多有關。 插管時間2 組間差異無統計學意義。 血流感染發生率對照組為4.45/1000 導管日， 實驗組導管相關血流感染為0.61/1000 導管日， 差異有統計學意義 （P＜0.05)，說明改善后中心靜脈導管敷料更換流程有助于減少中心靜脈導管相關血流感染的發生（表1）。

3 討論

3.1 本研究中心靜脈導管換藥方法的改良

本研究中，在更換患者中心靜脈導管敷料前后，護理人員都對手部進行清洗、消毒，在粘貼敷料這一操作前佩戴無菌手套，這都很好地維持了手衛生，降低了患者發生CLABSI 和交叉感染的風險。有研究顯示，正確維持手衛生能有效降低CLABSI 的發生率[5]，接觸導管穿刺部位之前或之后，都應注意手部清潔和消毒。

鑒于CLB[3]中對于中心靜脈置管時需提供最大無菌屏障的意見，本研究在干預措施中要求敷料更換時也構建出無菌屏障。 在換藥過程中，要求護理人員穿隔離衣，戴口罩，按標準戴圓帽。對于皮膚表面的消毒，要求用75%酒精和碘伏各消毒3 次，每次面積＞8cm2，待干。

有研究證明，透明敷料如無滲液，可7d 更換1 次[6]。但也有研究指出，定期更換（3d 或7d）并沒有比按需更換導管顯示出CLABSI 發生率的降低[7]。 故實驗組修訂了原來每天更換敷料， 要求有中心靜脈置管的患者每周換藥2次，如有血漬、血痂、潮濕或敷料卷邊及時更換，在保證患者利益的的情況下減少醫療成本。

CLB 中指出， 中心靜脈導管沒有明確的留置期限，但應每日檢查患者是否需要保留導管，當導管不再需要時應立即拔除。 本研究中實驗組實行專人換藥，換藥后記錄換藥時間，更有利于護理人員熟悉并評估患者中心靜脈置管的時間，能有效降低CLABSI 的風險。

表1 2 組干預前后中心靜脈導管及CLABSI 情況比較

3.2 改進中心靜脈導管護理的作用

中心靜脈置管是一項有創操作， 術后易發生CLABSI等并發癥。 本研究結果顯示，規范的換藥流程能夠有助于減少CLABSI 的發生率和導管使用率［8］，不僅降低了醫療成本，同時也更有利于患者的預后，這與Cohen 等的研究結果一致［9］。 中心靜脈置管患者的敷料更換，是ICU 護理人員對中心靜脈導管護理極其重要的一個環節，換藥流程的規范化和標準化，能極大地提高護理質量和水平。

4 小結

本科室在手衛生、保持穿刺導管時提供最大無菌屏障及每日檢查患者是否需要保留導管等方面對中心靜脈導管輔料更換方案進行了改良， 其應用也取得了很好效果，能有效減少CLABSI 的發生率和導管使用率，將更有利于患者的康復，減少醫療成本。 該中心靜脈導管敷料更換方案可在臨床推廣運用。

[1] Mermel LA.Prevention of intravascular catheter-related infections[J].Annals of Internal Medicine，2000，132（5）：391-402.

[2] Burke JP.Infection control-a problem for patient safety[J].New England Journal of Medicine，2003，348（7）：651-656.

[3] Naomi PO，Mary AE，Patchen D，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter -related infections [J].MMWR，2002，51（10）：4-29.

[4] Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Infectious Diseases.The National Healthcare Safety Network（NHSN） Manual[M].Atlanta：CDC，2008.6.

[5] O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP.Guidelines for the prevention of intravasculat catheter -related infections [J].MMWR Recommandation Rep，2002，51（RR-10）：1-29.

[6] Simcock L.Central venous catheter care for nurses and allied health professionals [S].NHS：University College London Hospital.

[7] Marschall J，Mermel LA，Fakih M，et al.Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals：2014 update[J].Infection Control，2014，35（7）：753-771.

[8] 劉晶星，溫娜，王海蓮，等.深靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].護理研究，2007，08：661-663.

[9] Cohen ER，Feinglass J，Barsuk JH，et al.Cost savings from reduced catheter-related bloodstream infection after simulation-based education for residents in a medical intensive care unit[J].Simulation in Healthcare，2010，5（2）：98-102.