政府衛生投入與醫藥費用控制關系研究

王煒

摘 要：經過三十多年的改革發展，我國已經建立起較為完善的公共衛生服務體系、基本醫療服務體系、基本醫療保障體系和藥品供應保障體系，醫療衛生行業迎來了嶄新的發展階段。但是隨著人口老齡化的發展，應用新藥械技術的迅速提高和我國醫療衛生服務需求多樣化及快速增長態勢，我國醫療衛生行業健康發展面臨眾多考驗。從全球看，沒有一個國家的醫療衛生體制是完美的，也沒有一個國家的醫療衛生改革是一勞永逸的。世界各個國家總是持續不斷地對本國的醫療衛生行業進行改革，其中對政府投入管理制度的改革和調整是其中的重要一環。

關鍵詞：政府；衛生投入；醫藥費用；醫療

中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我國醫療衛生行業投入及醫療費用控制現狀

（一）我國醫療衛生行業投入現狀

自2003年以來，中國政府確立了經濟社會和諧發展的全新發展戰略，公共財政的運行在結構上發生了一定的轉型，其突出表現就是公共財政在民生或國際上通稱的“社會領域”中發揮積極而有效的作用。“強化政府責任”成為醫療衛生改革的指導思想，醫療衛生行業政府投入管理進入調整創新階段。從投入角度講，政府投入的責任逐步走向理性，公共衛生和基本醫療服務成為重點關注。政府投入方向開始逐步轉變，更注重公平與可及性，大規模地重建了城鄉基層醫療衛生服務體系，基本公共衛生服務均等化取得重大進展，公共衛生服務提供有了基本保障，基本藥物制度在政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施。政府開始注重對醫療市場價格秩序的管理和對醫療機構的執法檢查，對藥品價格和醫療服務項目收費進行管控。這體現了政府在醫療衛生行業管理方面所作的努力。

（二）我國醫療費用控制現狀

新醫改之前，政府只是投入資金，但并不管資金的用處，除個別特殊項目需要審批之外，醫院有很大的自主權，根據自身發展和利潤的角度去決策。雖然政府管住了物價，但是政府并沒有管住醫療費用，醫院的院長有很大的選擇空間。政府與公立醫院的傳統關系，對公立醫院來講有其不利的一面，即政府對公立醫院管得很死，但對公立醫院也有其有利的一面，就是政府是公立醫院利益的代表者。

衛生改革之后，政府已改變在醫療衛生領域的角色，由原來是公立醫院、醫生利益的代表者轉向13億人民的利益代表者。政府角色的這種轉變不僅會相對增加對公立醫院的投入，而且還會加強對公立醫院經營行為的監管，這會使人們某些習以為常的經營行為受到限制。因而，公立醫院要想生存和發展，需要付出比新醫改前更多的努力。

二、我國醫療費用控制目前的問題

（一）我國醫療費用控制目前的問題

1.醫療保險費用不斷增長。我國社會醫療保險制度改革實施以來，雖然醫療保險基金收入不斷增加，但是支出也是高速增長著。無論是城市職工醫療保險、城鎮居民醫療保險還是新型農村醫療保險，在制度實施的過程中都出現了這樣或那樣的問題。例如在全國范圍內開展的醫療保險工作大檢查中，就出現了個別省市、地區大量套取醫療保險基金的情況。醫療保險基金本是患者的救命錢，現在卻成了少數定點醫院、定點藥店牟取私利的手段。這些違規違章的醫院很多都是采取虛假記賬、“掛名掛床”住院、偽造病歷、調換處方藥、虛構處方等手段套取金錢或者財政撥款。與此同時，另有一些機構或部門為未參保人員或不屬于報銷的項目進行違規操作，使其得以報銷。在這些定點醫院和定點藥店的“騙?！边^程中，他們通常扮演著“兩頭通吃”的角色：一方面作假騙取社會醫療保險基金；另一方面又多記多收取醫療藥品費用。

2.醫療費用控制意識薄弱。我國目前的社保制度沒有對被保險人的就醫行為進行限制，被保險人可自行選擇醫療機構。賦予被保險人選擇權的初衷在于促進各大醫院良性競爭，通過有效的手段降低醫療的成本、提高服務的質量，但目前看來效果甚微。由于患者對醫療費用變動并不敏感，而對醫療服務的質量卻異常敏感，醫療服務市場中供給方間的競爭就主要是非價格競爭了。大型醫院有著設備先進，醫療水平高的優勢，因此患者的就醫行為存在著非理性因素，無論大病小病，人們總是更相信高級別醫院。眾多疾病在社區衛生服務機構就可得到有效治療，一部分慢性病也完全可以經過家庭護理就完成治療。

3.缺乏監督、競爭和退出機制。就我國目前的社保管理體制來看，社保醫療管理部門是通過與醫療保險定點服務機構簽定醫療服務協議來監督他們的，兩者在行政上不是管理與被管理的關系，而只是一種契約關系。所以從一定意義上說社保醫療保險管理部門對醫療機構的行為不能進行充分的監督。而醫療保險經辦機構因其人員、條件的限制也決定了其監督作用非常有限。再次，我國現行大部分醫療機構仍具有公立性質。它們屬于人民的共有財產，不可輕易關閉；而且取締公立醫療保險定點醫院則意味著國有資產的流失；醫療服務人員下崗待業，更會增加政府的政治壓力，若處理不當甚至可能激化社會矛盾。因此，對于違規的醫療保險定點醫院，社保醫療管理部門很少會撤消其資格，使得退出機制無法有效運行，監督效果差強人意。

（二）醫療保險費用不斷增長的原因分析

1.供方引起醫療費用增長原因。第一，市場機制下的激烈競爭給醫院造成很大壓力，使得醫院不斷需要依靠增加藥品收入、檢查收入等手段來創收。因此，醫療機構在與社保醫療保險機構進行費用清算時，為使自身利益最大化，利用種種手段來騙取人們的醫療保險基金。第二，在信息不對稱情況下，醫療行業和制藥行業串通合謀，醫生給患者開具不合理處方，用貴藥從與其勾結的藥商處拿回扣，使得醫療費用飆升，民眾不滿加劇。

2.需方引起醫療費用增長原因。第一，在實行基本醫療保險制度后，最常見的情況就是人們拿著醫?？ǖ结t保定點醫療機構或醫保定點藥店開藥，不管是不是需要的藥品，甚至有用醫保卡買補品和生活用品的情況。而且在很多地方，需方在三級甲等醫院與其在更低級別的醫院就醫報銷的比例幾乎一致，導致患者無論是大病小病都前往大醫院醫治，浪費了醫療資源，并促使了醫療費用的上漲。第二，在醫療保險過程中，無論是供方還是需方都不需全部由自己支付醫療費用，而是大部分由第三方的醫保機構來支付。在第三方付費情況下，兩者往往因利益而勾結，以犧牲第三方醫療保險機構為代價而獲取利益。

3.保方引起醫療費用增長原因。第一，由于醫保機構缺乏管理個人賬戶的監督機制和審核機制，使得醫?？ㄗ兂伞百徫锟ā?、非醫保人員冒名醫保人員看病等現象在全國各地時有發生。第二，醫保限額設定存在不合理性。我國醫保起付標準原則上控制在當地城鎮居民年平均工資的10%左右。因為我國居民收入差距較大，所以起付線對于不同的收入階層有著不同的意義。對于高收入階層，起付線設置太低將不足以發揮其控制醫療費用的作用：對于低收入階層，起付線設置較高則可能超過其承受能力，難以發揮醫保的作用，增加了居民的負擔。

三、我國醫療費用控制的對策

（一）醫保費用的供方控制機制

1.建立完善的醫藥制度。首先，在制藥方面，必須要遏止制藥商利益至上的生產理念，建立一個科學合理的醫藥定價制度。第一，對于制造低利潤藥品的制藥商，可以給予一定的經濟補償。第二，建立合理的藥品定價體系，使藥品的定價有法可依。第三，建立透明的市場監管體系，完善現有的藥品名錄，并供公眾監督。其次，在市場運作方面，必須規范藥品的流通環節，建立現代化的藥品流通網絡。根據新醫改的精神，初步建立基本藥物供應保障體系，并充分發揮社會主義市場機制的作用，推動藥品生產流通企業精簡流通環節，發展統一配送、規模經營的運營方式，同時增強流通環節的透明性。再次，在出售方面，可以引進國外的先進理念，積極推進醫藥分離的制度。醫藥分離是醫藥衛生體制改革的核心內容之一，是為了改變以藥養醫的現狀的重要舉措。

2.醫療保險付費制度改革措施。長期以來，我國的醫療費用的給付都是根據按服務項目付費的原則進行的。這是一種落后的醫療費用的付費方式，也是一種“浪費型醫療”制度，極大地刺激了道德風險的發生。某些醫院的醫生為了增加收入會不斷地增加患者檢查、手術等醫療的項目，嚴重導致醫療費用的過度上漲。因此，引入并探索出一種新的有效的付費制度是我國醫保改革的重中之重。在改革的總體思路上，可以根據中央下發的63號文件《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中提出的“結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費”作為改革的指導思想。

3.醫疔衛生資源的合理配置。對醫療資源進行統一管理和調配，原則上做到醫療資源分配的最優化。可以建立公立的醫院管理機構，對轄區內的各級各類非營利性醫院按人口、地理環境、平均服務量和輻射范圍進行統一的資源配置，同時根據需求動態地管理調配醫技人才和稀缺的大型設備，逐步解決資源配置的結構性矛盾，提高效率，增強活力。對于那些資源不足的地區，如中西部、中小城鎮和農村，要加強建設。原則上，一個時期內新增的醫療資源應盡量投向資源不足的地區。

（二）醫保費用需方的控制機制

1.科學設置起付線和封頂線。我國目前實行的是統一的起付線和封頂線，在起付線以上和封頂線以下的部分由醫療保險進行支付，其余的部分歸個人支付。在當時，這種控制機制極大地降低了需方道德風險的發生，但是如今隨著社會生產力的發展，財富差距的加大，這種機制卻在一定程度上遏制了低收入參保人員的醫療消費，同時也未對高收入群體起到醫保費用的控制作用。所以，根據社會現實的需要，要對醫療服務的起付線和封頂線的制度做一定的改進。

2.設定科學的自付比例。隨著新醫保的實行，不少地區的自付比例都降低了，這項舉措對患者而言無疑是一個好消息，但是自付比例的降低卻不利于醫療保險費用的控制?？茖W研究表明，當自付比例達到30%時，可以有效地減少需方道德風險的發生，而自負比例在20%左右的話，既可以避免個人經濟負擔過重，又可以達到減少醫療浪費的效果。另外，科學的自付比例也有助于減輕現階段存在的醫?？ㄗ兂少徫锟ā⒊颗渌幰载溬u等需方的道德風險問題。

3.使用最新的信息管理系統進行藥物管理。對于現階段存在的醫保卡變成購物卡、超量配藥以販賣等需方的道德風險問題，也可以采用以信息管理系統來進行有效的藥物管理的措施。隨著物聯網的興起，貨物的制造配送已達到可以進行動態監管的時代。在制藥方面也如此，可以對制藥公司每天出廠的藥品進行動態監管，以控制藥物的流向。同時，對每個藥店的銷售情況以及醫保卡的支付情況進行登記核查。通過這種手段，可以有效地制約需方道德風險的發生，從而減輕醫療保險制度的負擔，優化醫療資源的配置。

（三）引入第三方對醫保費用的控制

1.健全患者的權益保護機制。在購物方面，“3·15”消費者權益保護措施實行的就很有效。同樣的，我們可以把它引入醫療服務中來?？梢栽O立一個專門的患者權益保護機構，對一系列的醫療糾紛進行調解。這樣既保護了患者的權益，又避免了患者于醫院糾紛時影響醫院的正常營業。同時，機構應對醫院進行不定時抽查。對醫療服務狀況差的醫院予以公示。

2.建立病歷的定時歸檔管理制度。病人的病歷檔案必須進行詳細記錄，每隔一段時間進行整理歸檔，供有關部門檢查。醫院必須進行階段性的回顧以提高醫療服務質量：對于誤診率高的醫生，給予吊銷行醫資格的處罰，從而避免類似英國斯特福德醫院的丑聞在我國發生。

3.通過專業的手段控制醫保費用。第一，通過總量控制的方式，進行必要財務預算，以控制財務活動，保障各款項落到最需要的地方。第二，根據不同現狀做出相應制度及費用的調整。有關部門必須針對現實的不同狀況相應地有效地做出調整，以最大限度適應發展的需要。

四、結束語

醫療保險費用控制的問題單靠社會醫療保險機構也是完全不行的，需要各個部門的通力合作。本文提出的很多建議基本都需要相關配套改革來實現。所以，醫療保險費用控制任重道遠。

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[責任編輯 陳麗敏]