Nuss手術與改良Ravitch手術治療漏斗胸的對比研究

李娜，王寧，張杉杉，張牡丹，Bijay Upadhyay，吳學東

（大理學院臨床醫學院，云南大理671000）

Nuss手術與改良Ravitch手術治療漏斗胸的對比研究

李娜，王寧，張杉杉，張牡丹，Bijay Upadhyay，吳學東*

（大理學院臨床醫學院，云南大理671000）

目的：比較Nuss手術與改良Ravitch手術治療漏斗胸的療效。方法：回顧性分析26例漏斗胸患者的臨床資料，根據手術方式分為Nuss組10例和改良Ravitch組16例，比較分析兩組的手術時間、術中出血量、并發癥和住院天數等。結果：26例均順利完成手術并獲得滿意的胸廓外觀，兩組患兒平均年齡無差異，平均手術時間、術中出血量Nuss組優于改良Ravitch組（P＜0.05），兩組住院天數、并發癥發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：在漏斗胸治療中，Nuss手術與改良Ravitch手術均能獲得滿意的矯形效果，但Nuss手術時間短、創傷小、出血少。

漏斗胸；Nuss手術；改良Ravitch手術；治療效果

Nuss手術的問世是20多年來手術矯治漏斗胸歷史性的變革，由于操作簡化、微創和魔術般的效果迅速被全球推廣應用〔1〕，但各單位開展時間、實施的例數和獲得的經驗不盡相同，且手術過程中的并發癥報道也較多。為總結經驗、提高對Nuss手術的認識，本文就我院實施Nuss手術10例的圍手術期資料與傳統矯治手術進行對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2002年6月至2014年8月共收治漏斗胸患兒26例，其中男18例、女8例，年齡1歲9月～15歲，平均（6.65±3.55）歲。除胸壁畸形外有臨床癥狀如活動后胸悶、氣促、反復上呼吸道感染等4例。術前常規行血液學、胸部正側位X線片、心電圖、CT及心臟彩超等檢查，評估漏斗胸畸形程度、是否對稱、心肺受壓和胸骨扭曲等情況，其中合并房間隔缺損和動脈導管未閉各1例，室間隔缺損2例，脊柱側彎1例，心電圖異常者11例。3歲以內1例患兒合并心內畸形，其余患兒均大于3歲。通過胸部CT片測得Haller指數為3.4～13.0。

1.2 治療方法選擇2002年6月至2011年5月實施改良Ravitch手術16例，采取前胸壁凹陷最低點橫切口、胸骨旁及肋弓畸形起始處切斷并盡可能保留肋軟骨、保留胸骨后骨板的V形截骨、鋼板橫穿抬高胸骨并固定，常規留置內固定1年。在2002年6月至2005年11月收治的患兒中合并心內畸形3例，經胸骨縱切口在體外循環直視下手術同期矯治心內畸形和胸壁畸形。見圖1左。

2011年6月至2014年8月實施Nuss手術10例，均經胸壁凹陷最低點胸骨后從右至左置入引導器并初步矯正胸壁畸形（見圖1右）。內窺鏡視察隧道情況。見圖2。后置入Nuss鋼板完成矯形并予以固定，側輔固定片置于右側2例、左側8例，術中用胸腔鏡或膽道鏡觀察隧道情況8例，關閉切口前鼓肺，術畢攝胸部X片了解胸部情況和鋼板位置。常規留置內固定2年。見圖3。

圖1 漏斗胸不同術式

圖2 內窺鏡視察隧道情況

圖3 Nuss術后胸部X片示內固定

1.3 對照研究指標將26例患者根據手術方式分為Nuss組10例和改良Ravitch組16例，比較兩組的手術時間、術中出血量、手術并發癥和住院天數等。

1.4 統計學方法用SPSS16.0軟件進行數據整理，數據以均數±標準差表示。手術時間和術中出血量組間比較采用t檢驗；兩組患者住院天數方差不齊，組間比較采用秩和檢驗；兩組并發癥發生率的比較采用卡方檢驗（Fisher確切概率法）；設定a=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26例均順利完成手術，手術結束時胸廓外觀均滿意，未使用鎮痛泵和鎮痛藥，無術中術后死亡病例，均順利出院。兩種手術矯正后的胸壁外觀見圖4。

圖4 漏斗胸矯正后的胸壁外觀

Nuss組中有2例發生切口金黃色葡萄球菌感染，其中1例是在切口愈合拆線出院后發生，經門診治療直至術后2年取出鋼板后才治愈，并未延長住院時間，另1例則是繼發于術后3 d急性咽頰炎而發生的左側切口感染，經抗菌和更換敷料治愈，共住院66 d。1例重度漏斗胸畸形合并脊柱側彎術中心包穿孔。改良Ravitch組已全部取出內固定，其中1例因術后鋼板移動失去固定而漏斗胸復發，于術后6月取出鋼板。Nuss組10例中僅3例取出了內固定，另7例仍處鋼板留置狀態，其中1例鋼板右向左移位但仍能起到支撐作用而保持胸壁的飽滿狀態。

2.1 圍手術期治療指標比較結果兩組患者的年齡、手術時間、術中出血量和住院天數的統計結果見表1。數據顯示：兩組患兒的年齡比較差異無統計學意義；Nuss組的手術時間和術中出血量均少于改良Ravitch組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間住院天數的比較差異無統計學意義（P=0.94）。

2.2 不同術式術后并發癥發生率比較兩組病例中共有7例于術中或術后發生了并發癥，總的并發癥發生率為27%（7∕26），其中Nuss組有5例發生并發癥，發生率為50%（5∕10），2例少量氣胸均未作特殊處理自行吸收，2例鋼板留置期間切口感染明顯延長了住院時間，其中1例甚至住院長達66 d，另1例支架移位，但都未影響矯形效果；改良Ravitch組有2例發生并發癥，發生率為12.5%（2∕16），1例氣胸經胸腔閉式引流治愈，支架移位1例導致漏斗胸復發。兩組并發癥統計結果，兩組比較差異無統計學意義（P=0.07）。見表2。

表1 不同手術方式圍手術期治療指標比較

表1 不同手術方式圍手術期治療指標比較

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表2 不同術式術后并發癥發生率比較

3 討論

漏斗胸除了表現為胸壁畸形外，由于胸壁凹陷使胸腔容積縮小將導致心肺功能受到影響甚至發生心理障礙〔2〕，對漏斗指數大于3.25的中重度漏斗胸需行手術治療。盡管漏斗胸的病因尚不明確，但相關文獻〔3-5〕通過動物實驗對漏斗胸的病因進行了探討。一個世紀以來，漏斗胸的手術經歷了畸形胸骨和肋軟骨切除術、胸骨翻轉術、胸骨上舉術即Ravitch手術及其各種改良手術、不作任何截骨的微創矯治術即Nuss手術等多次歷史性革命〔6〕，不僅手術創傷越來越小，更為重要的是臨床效果越來越好，術后復發率也明顯減少。由于Nuss手術操作簡單、創傷小、矯形效果好、切口美觀等，目前已被全球廣泛應用，成為矯治漏斗胸的金標準術式，基于Nuss手術的優點，已有作者發表了應用該手術治療連枷胸的報道〔7〕。

Nuss手術僅在兩側腋下于前胸壁凹陷最低點平面分別作小的橫切口或縱切口，經胸骨后置入Nuss Bar利用三角形原理頂起前胸壁達到矯形效果，由于術中不需游離胸肌、骨骼，更不需作任何截骨，減少了手術環節，也減少了手術創傷。本組病例對照結果也可以看出，Nuss手術術中出血減少，手術持續時間也大大縮短，但也應該認識到，Nuss Bar引導器穿入胸腔、穿過胸骨后的過程多在非直視下操作，潛在的風險非常高，有心臟大血管損傷的個案報道〔8〕，因此，有作者利用胸腔鏡輔助完成置入鋼板的過程，也有作者通過劍突下小切口伸入手指指示置入鋼板，有的作者則在置入鋼板后利用窺鏡觀察置入的鋼板及是否有隧道出血或其他情況〔9〕，大大提高了手術的安全性，最大限度地降低了手術風險，筆者也利用膽道鏡或胸腔鏡觀察了部分病例，盡管這并不能預防和減少副損傷的發生，但可及時發現并進行有效處理，有1例重度漏斗胸術中經窺鏡發現心包穿孔，但無明顯出血和其他副損傷。

文獻報道Nuss手術及術后的并發癥比Ravitch手術明顯要高，達35.7%〔10〕，其中以氣胸的發生率最高，但多數并發癥無需特殊處理，如即使發生氣胸，在術中關閉切口前鼓肺可大幅度減少胸腔積氣量，胸腔內殘留少量氣體可自行吸收，減少了后續進一步處理的必要，但術畢需攝胸部X片，不僅可觀察氣胸，也可觀察鋼板位置和是否有胸腔積液。本組Nuss手術并發癥發生率為50%（5∕10），其中氣胸2例、切口感染2例和鋼板移位1例，但5例均能維持滿意的胸廓外觀，即使有1例在內固定留置期間發生難以治愈的切口金黃色葡萄球菌感染，鋼板兩端可見，術后2年取出內固定后即治愈，矯形效果得以保證，但住院期間一旦發生切口感染將明顯延長住院時間。然而，盡管接受改良Ravitch手術的16例僅發生氣胸和內固定移位各1例，但氣胸卻經胸腔閉式引流治愈，而發生鋼板移位1例卻因前胸壁失去支撐而導致了漏斗胸復發。

本文所報道的按不同手術方式分組的病例為前后不同時期的病例，并非因干預方式分組，而是回顧性分析，盡管都是同一組手術人員完成手術，但由于病例數少，所分析的指標有限，旨在總結初步經驗，提高對Nuss手術的認識，盡可能地防范手術風險，隨著病例的積累，在保證手術矯形效果的前提下，將進一步減少手術并發癥并不斷縮短住院時間。

〔1〕Nuss D，Kelly R E J，Croitoru D P，et al.A 10-year re?view of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum〔J〕.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545-552.

〔2〕Koumbourlis A C.Pectus excavatum：Pathophysiology and clinical characteristics〔J〕.Pediatr Res Rev，2009，10（1）：3-6.

〔3〕吳學東，胡廷澤，劉文英，等.漏斗胸動物模型的建立〔J〕.中華小兒外科雜志，2003，24（5）：458.

〔4〕吳學東，周炳昆，李莊，等.幼鼠呼吸道梗阻后前胸凹陷畸形〔J〕.大理學院學報，2008，7（8）：46-49.

〔5〕嚴文靜，吳學東，李俊.幼鼠膈肌損傷與漏斗胸發生的實驗研究〔J〕.大理學院學報，2013，12（6）：27-30.

〔6〕Johnson W R，Fedor D，Singhal S.Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric pa?tients with pectus excavatum〔J〕.J Cardiothorac Surg，2014，9（1）：1-13.

〔7〕Lee S A，Hwang J J，Chee H K，et al.Flail chest stabiliza?tion with Nuss operation in presence of multiple myelo?ma〔J〕.J Thorac，2014，6（5）：43-47.

〔8〕Gips H，Zaitsev K，Hiss J.Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum：case re?port and review of the literature〔J〕.Pediatr Surg Int，2008，24（5）：617-620.

〔9〕Noguchi M，Kondoh S，Fujita K.A simple and safe tech?nique for manipulation of retrosternal dissection in the Nuss procedure〔J〕.Eplasty，2014，14：65-69.

〔10〕Antonoff M B，Erickson A E，Hess D J，et al.When patients choose：comparison of Nuss，Ravitch，and Leonard proce?dures for primary repair of pectus excavatum〔J〕.Pediatr Surg，2009，44（6）：1113-1119.

Compararison of Nuss Procedure and Modified Ravitch Procedure for Pectus Excavatum Repair

Li Na,Wang Ning,Zhang Shanshan,Zhang Mudan,Bijay Upadhyay,Wu Xuedong*
（Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To compare the results of Nuss procedure and modified Ravitch procedure in the management of pediatric pectus excavatum.Methods:The clinical data of 26 cases who

pectus excavatum repairs were analyzed retrospectively and they were divided into Nuss group in 10 and modified Ravitch group in 16 according to the procedure performed on them.The lasting time and amount of bleeding in operation,average hospital days and complications were compared between two groups statistically.Results:Operation was performed on all patients successfully and satisfied thoracic appearance obtained.The average age is no difference compared between two groups.The operative time was shorter and less bleeding in Nuss group than that in modified Ravitch group（P＜0.05）but no statistical significance hospital days and complications compared between two groups（P＞0.05）.Conclusion:Satisfactory orthopedic effect can be obtained whether Nuss procedure or modified Ravitch procedure for pectue excavatum repair but Nuss procedure with the advantages of shorter operative time,less trauma and less bleeding in operation.

pectus excavatum;nuss procedue;modified Ravitch procedure;orthopedic effect

R682.1+9

A

1672-2345（2015）08-0028-04

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.009

（責任編輯 董杰）

2014-11-13

李娜，碩士研究生，主要從事小兒外科基礎與臨床研究.

*通信作者：吳學東，教授，博士.