后腹腔鏡無功能腎切除術35例臨床觀察

姚 帥，曾向陽，孫建明，張倫中

（南華大學附屬郴州市第一人民醫院泌尿外科二區，湖南郴州423000）

后腹腔鏡無功能腎切除術35例臨床觀察

姚 帥，曾向陽，孫建明，張倫中

（南華大學附屬郴州市第一人民醫院泌尿外科二區，湖南郴州423000）

目的探討后腹腔鏡無功能腎切除術優勢及手術要點。方法回顧性分析并總結2012年6月至2015年1月在該院行后腹腔鏡無功能腎切除術35例（后腹腔鏡組）和開放性腎切除術30例（開放組）患者的臨床資料。比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間情況。結果后腹腔鏡組與開放組患者的手術時間[（140.0±30.0）、（150.0±35.0）min]、術中出血量[（100.0±15.0）、（150.0±20.0）mL]及住院時間[（4.5±0.5）、（6.0±1.0）d]比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論后腹腔鏡是無功能腎切除的重要手術方式，具有創傷小、出血少、住院時間短等優點，應值得推廣，并且有良好的應用前景。

腹腔鏡檢查； 腎切除術/方法； 腎； 腎功能衰竭； 后腹腔鏡

腹腔鏡的問世帶動了多個醫學領域的發展，Clayman等首次應用腹腔鏡技術行腎切除術后，手術方式在不斷地改進和完善中得到廣泛的應用和發展。為探討后腹腔鏡無功能腎切除技術優勢及手術要點，作者將本院收集到的65例患側腎臟無功能患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2015年1月在本院行后腹腔鏡無功能腎切除術患者35例（后腹腔鏡組）和開放性腎切除術患者30例（開放組）的臨床資料。腹腔鏡組中男20例，女15例；年齡30～75歲，平均（50.0± 5.0）歲。開放組中男19例，女11例；年齡29～76歲，平均（45.0±8.0）歲。術前均行超聲、腹部X線平片、CT、腎臟放射性核素檢查，檢查結果明確顯示患側腎臟無功能，健腎功能完好。兩組患者性別、年齡、病情比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者無嚴重的心、肺、肝功能異常及相關禁忌證，均能耐受手術。

1.2 方法

1.2.1 開放組 患者全身麻醉，取健側臥位，12肋下切口，推開胸腹膜，逐層切開患側腎周組織，暴露腎臟，結扎并離段腎動靜脈、輸尿管，取腎、關腹。

1.2.2 后腹腔鏡組 患者全身麻醉，插入導尿管，取健側臥位，抬高腰橋，消毒鋪巾，于腋后線肋緣處（A點）皮膚縱行切開1.5～2.0 cm切口，血管鉗鈍性分離各層至后腹腔，推開腹膜至腹側，取自制氣囊至后腹腔間隙，氣囊中注入600～800 mL氣體，維持5 min后抽出氣體取出氣囊，在手指引導下分別于髂嵴上2 cm處（B點）、腋前線肋緣下交點處（C點）及腋后線肋緣下交點處置入10 mm Trocar，縫扎切口并固定Trocar。以CO2氣體填充作人造氣腹，并維持壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），置入器械，以B點作光源及監視鏡，A、C點作為相應操作孔，根據操作需要這2點內可變換器械。以超聲刀逐層切除或鈍性分離腹膜外脂肪，并縱行切開患側腎周筋膜、腎周脂肪，暴露腎實質，以穿刺針刺破巨大腎積水，擴大操作視野，于腎下極內側找到輸尿管，遠端以鈦夾夾閉（有結石者于結石下方夾閉）切斷，用彎鉗游離腎動脈、腎靜脈，腎動脈盡量向腹主動脈游離，動脈近心端雙重結扎，遠心端使用1個夾子夾閉，同理，處理腎靜脈，離段后由操作孔置入標本袋，將腎周筋膜、腎周脂肪、腎臟等整塊組織完整切除后放入標本袋，縱行延長A點做切口并將標本取出。B點處放置橡膠引流管，逐層縫合，關閉切口。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

后腹腔鏡組與開放組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎切除術患者各指標比較（±s）

表1 兩組腎切除術患者各指標比較（±s）

注：與開放組比較，aP＜0.05。

組別后腹腔鏡組開放組n 手術時間（min） 術中出血量（mL）術后住院時間（d）35 30 140.0±30.0a150.0±35.0 100.0±15.0a150.0±20.0 4.5±0.5a6.0±1.0

3 討 論

開放性腎切除術是傳統的手術方式，1992年Gaur以氣囊作為分離后腹膜的設計方案成功后，使后腹腔鏡腎切除術走上歷史舞臺，并逐漸占據了主要優勢地位。受解剖限制，腎臟為腹膜外器官，此法入路避免腹腔內臟器干擾。腹腔鏡建立氣腹擴大了手術視野及操作空間等諸多優勢，此入路在臨床上得到廣泛應用[1-2]。采用該手術方式對于腎臟周圍廣泛粘連、不易分離，容易造成周圍組織損傷的病例有獨特的效果，且具有手術快，視野清晰等優勢[3]。通過以上病例分析也證實了這一結論。

本研究發現，對于無功能腎全切術，無論是開腹還是腹腔鏡，對于術者操作都有較高難度，尤其是對于慢性炎癥、粘連嚴重的病例。而經腹開放途徑，由于切口大，頻繁影響腹腔內腸道，因此增加了術中腸道損傷、術后腸管麻痹及切口感染等并發癥。后腹腔鏡技術通過擴大后腹腔間隙，直達手術區域，對于粘連較重組織分離，血管結扎有更直觀、清晰視野。Xu等[4]報道對于粘連較重的手術可行包膜下腎切除術，繞開復雜部位，分離腎臟。腹腔鏡腎切除有經腹腔途徑與腹膜后2種途徑，術式各有優劣，術中時間及出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）[5-6]。而對于后腹腔鏡巨大積水無功能腎切除術，此術式被更多的臨床醫生熟知且應用[7]。Fan等[8]報道經腹膜后途徑比經腹腔途徑更有優勢。Walther等[9]對30例行開放或者腹腔鏡腎切除治療腎癌的患者進行對照研究，行腹腔鏡手術患者疼痛少，住院時間縮短。為更快、更安全地完成后腹腔鏡手術，需要熟悉解剖標志，并盡可能擴大手術視野。行腎根治性切除術時熟悉解剖標志，首先應明確腰大肌與腎周筋膜位置與層面，通常先游離腎臟腹背兩側，上下兩極，而巨大腎積水，解剖位置變異，可放少量積液，以細針穿刺進行抽吸，但應保持腎臟表面有一定張力，便于后續操作，直至暴露整個腎臟輪廓。密閉的后腹腔空間是手術順利進行的關鍵，術中發現，氣囊注入氣體后，不要立即放出，維持3～5 min，更利于后腹腔的擴大，Trocar穿刺孔與周圍組織間隙通常是漏氣點，縫扎使其密閉頗為關鍵。氣腹壓力的選擇決定了操作空間的大小，通常選擇12～14 mm Hg。術中細微的出血點及時用超聲刀電凝，對于直徑為2～5 mm小血管，不要急于切斷，采取兩端電凝，中間切斷，這種方法方便安全，對于較大分支血管，可用鈦夾或者絲線進行結扎。腎蒂血管的結扎是腎臟能否安全取出的關鍵點，一是腎動靜脈分離時，應盡量使血管周圍組織完全分離，使用Hemolok夾閉后不易使其脫離，通常采用雙重結扎，處理腎靜脈時應盡量靠近腎臟一側，避免損傷腔靜脈；二是標本取出應避免過度牽拉，使其滑脫[10]。Siqueira等[11]報道部分嚴重感染粘連性無功能腎切除時，不能完全分離出腎動脈和輸尿管，用直線切割吻合器全部離斷，術后未見明顯并發癥。腎臟取出方式多樣，可通過延長穿刺孔，整體拿出，也可將腎臟切碎由穿刺孔拿出，有報道顯示女性患者從陰道取出[12]。本研究的選擇是延長穿刺孔，此方法降低了手術時間，減少CO2氣體進入人體，降低并發癥發生概率。

綜上所述，根據腎臟解剖位置，采用后腹膜途徑入路行腎切除術更加合理，利用其空間大，視野廣，影響腹腔臟器小，出血量少的獨特優勢，在臨床中被廣泛應用。對于解剖變異、粘連嚴重的病例，采用腔鏡與開放混合術式，也能有效地縮短手術時間，降低后續并發癥發生概率。隨著腔鏡技術及器械的發展，逐漸被更多醫務人員接受并學習，不可否認，此技術在臨床上具有更好的應用前景和空間。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.025

B

1009-5519（2015）19-2957-02

2015-06-28）

姚帥（1989-），男，河南許昌人，在讀碩士研究生，主要從事腹腔鏡診療研究；E-mail：270592840@qq.com。

曾向陽（E-mail：1371533791@qq.com）。