阿奇霉素聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療放射性鼻竇炎

邱秀琴，成 浩，趙小來

（郴州市第一人民醫(yī)院南院鼻咽癌診療中心，湖南423000）

阿奇霉素聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療放射性鼻竇炎

邱秀琴，成 浩，趙小來

（郴州市第一人民醫(yī)院南院鼻咽癌診療中心，湖南423000）

目的觀察小劑量阿奇霉素聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療鼻咽癌放療后放射性鼻竇炎療效。方法選取2012年1月至2013年1月該院收治的鼻咽癌放療后放射性鼻竇炎患者46例，服用阿奇霉素，每天0.25 g，療程6個月；同時使用布地奈德鼻噴劑噴鼻，每側(cè)鼻腔2噴，每天2次，連續(xù)使用3個月。通過視覺模擬評分法（VAS）及鼻竇CT影像Lund-Mackay評分評估療效。結(jié)果患者治療結(jié)束后3個月與治療結(jié)束時VAS評分與Lund-Mackay評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但這2個時間上述評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。臨床總有效率高達(dá)89.1%。結(jié)論小劑量阿奇霉素聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療鼻咽癌放療后放射性鼻竇炎療效明顯，可在臨床進(jìn)一步推廣。

疊氮紅霉素； 投藥，口服； 布地奈德； 鼻咽腫瘤/放射療法； 鼻竇炎； 阿奇霉素

鼻咽癌是我國南方最常見的頭頸部惡性腫瘤，主要治療方法為根治性放療，放療過程中鼻腔及鼻竇不可避免受到照射，可導(dǎo)致鼻咽黏膜纖毛功能及活性受損，從而導(dǎo)致放療后繼發(fā)慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生率較高。研究表明，放療后1年半內(nèi)鼻竇炎發(fā)生率高達(dá)93.2%[1]。患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，鼻竇炎治療比較棘手，為研究新的方法，本文選用小劑量阿奇霉素聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療鼻咽癌放療后放射性鼻竇炎并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年1月本院腫瘤五區(qū)鼻咽癌診療中心收治的鼻咽癌患者46例。排除標(biāo)準(zhǔn)：放療前有鼻息肉、萎縮性或變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、鼻竇鼻腔手術(shù)史及鼻中隔偏曲癥；鼻咽癌累及上頜竇、篩竇及鼻腔；無黏膜纖毛清除系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常的先天性疾病。其中男26例，女20例，年齡25～64歲，中位年齡45歲；病理均證實(shí)為鼻咽非角化性癌；均完成根治性放療。放療后出現(xiàn)如下癥狀：鼻塞、流膿涕、嗅覺減退、頭痛超過3個月以上，經(jīng)MRI檢查示鼻竇腔內(nèi)有積液形成、篩竇或上頜竇黏膜增厚，而竇壁無骨質(zhì)破壞。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者口服阿奇霉素片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號：001101207，0.25 g×12粒），首劑0.5 g，之后每天0.25 g，連續(xù)服用6個月，用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，每半月檢測肝功能；同時使用布地奈德鼻噴劑（阿斯利康制藥有限公司，批號：10072106，64微克/噴×120噴）噴鼻，每側(cè)鼻腔2噴，每天2次，連續(xù)使用3個月。治療期間可用溫水或鹽水沖洗鼻腔。

1.2.2 療效判定 分別于治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后3個月對患者主觀癥狀改善通過視覺模擬評分法（VAS）系統(tǒng)[2]評定，對鼻竇影像學(xué)表現(xiàn)通過鼻竇CT影像Lund-Mackay評分系統(tǒng)[3]進(jìn)行客觀評定。如MRI顯示雙側(cè)鼻竇炎，則按其腫瘤側(cè)結(jié)果進(jìn)行評分。評定標(biāo)準(zhǔn)：無效為其中1項大于3分，有效為其中1項為2～3分，顯效為二者均為1分。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)計量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療前、后VAS評分和Lund-Mackay評分結(jié)果比較 治療結(jié)束后3個月VAS評分和Lund-Mackay評分與治療結(jié)束時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.82、1.43，P＞0.05）；而這2個時間的VAS評分和Lund-Mackay評分較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.68、25.73，P＜0.05；t=28.77、31.66，P＜0.05）。見表1。

2.2 患者治療的臨床效果比較 治療結(jié)束時，依據(jù)VAS評分及Lund-Mackay評分，顯效19例（41.3%），有效22例（47.8%），無效5例（10.9%），總有效率為89.1%。

表1 患者治療前、后VAS評分與Lund-Mackay評分結(jié)果比較（±s，分）

表1 患者治療前、后VAS評分與Lund-Mackay評分結(jié)果比較（±s，分）

注：與治療前VAS評分比較，t=20.68、25.73，aP＜0.05；與治療前Lund-Mackay評分比較，t=28.77、31.66，bP＜0.05。

時間治療前治療結(jié)束時治療結(jié)束3個月n VAS評分 Lund-Mackay評分46 46 46 8.83±0.66 1.43±0.85a1.43±0.98a8.52±1.12 1.51±1.13b1.54±0.88b

3 討 論

放射性鼻竇炎是鼻咽癌放療后常見的并發(fā)癥，80%患者在放療后6個月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀，臨床上大部分患者在出現(xiàn)癥狀后再就診，此時大部分患者未能得到良好的治療效果，情況嚴(yán)重的還需要手術(shù)，術(shù)后有可能癥狀未見明顯改善，導(dǎo)致患者精神及經(jīng)濟(jì)壓力增大。因此，如何在放療過程中積極干預(yù)鼻竇炎的發(fā)生與發(fā)展尤為重要。有文獻(xiàn)表明發(fā)生放射性鼻竇炎的主要原因是在放療過程中損傷鼻黏膜的纖毛系統(tǒng)，根據(jù)發(fā)生損傷的時間早晚可分為：（1）急性損傷，發(fā)生于開始照射后至放療結(jié)束時；（2）早期遲發(fā)性損傷，發(fā)生于結(jié)束放療后的數(shù)周至半年；（3）遲發(fā)性損傷，發(fā)生于放療后半年以上時間[4]。肖芒等[5]采用光鏡和電鏡觀察小鼠鼻黏膜組織放療后形態(tài)學(xué)的變化，早期可見急性炎性反應(yīng)如基底層下組織大片壞死、纖毛倒伏；3周可見大量膠原纖維增生、纖毛細(xì)胞脫落；4周可見黏膜下層腺體萎縮，細(xì)胞變性或結(jié)構(gòu)被破壞等；電鏡下見殘留的上皮亞微結(jié)構(gòu)不清，纖毛變短、缺失或畸形，被微絨毛取代或排列紊亂。司勇鋒等[6]對鼻咽癌患者放療前后的鼻腔黏膜觀察發(fā)現(xiàn)有如下改變：黏膜組織上皮及其纖毛受到嚴(yán)重的損傷，部分以鱗狀上皮化生自我修復(fù)，鼻黏膜本身的清除功能降低導(dǎo)致細(xì)菌易停留從而引發(fā)繼發(fā)感染；黏膜固有層中黏液腺增生、漿液減少，導(dǎo)致黏度增加、特異和非特異免疫物質(zhì)濃度降低進(jìn)一步削弱了鼻黏膜的抗感染能力；血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、脫落,影響纖毛上皮營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng),從而影響?zhàn)つさ男迯?fù)。因此預(yù)防放射性鼻竇炎的關(guān)鍵是降低輻射對鼻黏膜纖毛系統(tǒng)的損傷，促進(jìn)上皮自我修復(fù)，避免繼發(fā)感染。

在本研究中，作者給予患者口服小劑量阿奇霉素及使用布地奈德鼻噴劑，治療后VAS評分及Lund-Mackay評分均較治療前明顯降低，顯效19例（41.3%），有效22例（47.8%），臨床總有效率達(dá)89.1%，且療效可維持3個月，數(shù)據(jù)說明運(yùn)用小劑量阿奇霉素及布地奈德鼻噴劑治療放射性鼻竇炎有明顯效果，顯著改善鼻竇炎患者的主觀癥狀與客觀CT結(jié)果，其原因分析如下：阿奇霉素為第二代大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗生素，具有較好的抗菌作用，可抑制近40種常見致病菌（屬），在鼻旁竇、前列腺、胃組織中濃度較高，藥物由吞噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞主動運(yùn)到感染部位并釋放，從而起到良好的抗菌作用，導(dǎo)致藥物在組織中濃度高于血藥濃度；其還具有調(diào)節(jié)免疫作用及非特異性抗炎，可下調(diào)多種促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，從而抑制鼻咽黏膜上皮細(xì)胞分泌白介素-8；炎性細(xì)胞可抑制轉(zhuǎn)錄因子蛋白通道，減少腫瘤壞死因子、干擾素生成，從而減少白介素-6、白介素-8、轉(zhuǎn)化生長因子的分泌；拮抗溶血血小板活化因子的細(xì)胞膜裂解作用和中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的溶血磷脂膽堿血小板活化因子，通過影響脫顆粒作用從而抑制嗜酸粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)[7]；阿奇霉素還具有半衰期長、后遺效應(yīng)少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，利于長期服用；布地奈德鼻噴劑為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，可抑制參與炎性反應(yīng)的免疫細(xì)胞如T或B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等，干擾花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，抑制炎性因子如白介素、腫瘤壞死因子及干擾素的合成，減少趨化因子、細(xì)胞黏附分子等炎癥介質(zhì)的合成與釋放，穩(wěn)定肥大細(xì)胞溶酶體膜從而使局部炎性反應(yīng)減輕，利于組織修復(fù)鼻腔黏膜；增強(qiáng)機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性，減少血管滲出及通透性，鼻腔黏膜局部水腫的減輕進(jìn)一步利于各個鼻竇腔的引流，從而減少因黏膜水腫導(dǎo)致阻塞性鼻竇炎的發(fā)生。

綜上所述，小劑量阿奇霉素聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療鼻咽癌放療后發(fā)生的放射性鼻竇炎，具有明顯的臨床療效，值得進(jìn)一步在臨床推廣。

[1]周永，唐安洲，李杰恩，等.鼻咽癌放療后鼻竇炎的臨床觀察[J].實(shí)用癌癥雜志，2002，17（1）：63-65.

[2]左可軍，許庚，王德云，等.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前后癥狀與生存質(zhì)量的評估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（4）：245-249.

[3]Lund VJ，Kennedy DW.Quantification for staging sinusitis.The Staging and Therapy Group[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，1995，167：17-21.

[4]張學(xué)輝，黃健男，傅向軍，等．鼻咽癌放射治療后鼻竇炎相關(guān)因素分析[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（12）：730-732．

[5]肖芒，胡孫宏，劉月輝．輻射對豚鼠鼻黏膜組織形態(tài)上的影響[J]．中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2004，24（1）：36-39．

[6]司勇鋒，韋海明，黃波，等．鼻咽癌放療后鼻黏膜組織形態(tài)學(xué)的研究[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（12）：536-539．

[7]唐雋.紅霉素及其衍生物對慢性鼻竇炎和鼻息肉病的抗炎作用[J].國外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2002，26（2）：103-106.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.039

B

1009-5519（2015）19-2984-02

2015-05-25）

邱秀琴（1983-），女，湖南郴州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事鼻咽癌的根治性放療及同步放化療研究；E-mail：qxq22@163.com。