右下頜第二三磨牙同時水平阻生1例

張亞婷，高 志

（重慶醫科大學附屬第二醫院口腔科，重慶400010）

右下頜第二三磨牙同時水平阻生1例

張亞婷，高 志

（重慶醫科大學附屬第二醫院口腔科，重慶400010）

磨牙； 牙，阻生； 下頜； 水平阻生； 病例報告

阻生牙（impacted teeth）是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。在牙齒的萌出過程中，下頜第二磨牙的阻生是一種比較少見的情況。下頜第二磨牙阻生不但容易導致下頜第一磨牙遠中鄰面齲損，引發牙髓牙周聯合病變，而且可以影響牙弓的穩定性，造成咬合紊亂，隨之引發顳下頜關節系統疾病。Cassetta等[2]通過回顧性調查發現，白種人的下頜第二磨牙阻生率較低，其患病率是1.36%。那么，下頜第二、三磨牙同時水平阻生的發生率就更加微乎其微，本文就右下頜第二、三磨牙同時水平阻生的1例病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者，男，31歲，于2015年5月在本科就診。主訴“右下后牙區脹痛1周，咀嚼、吞咽時疼痛加重”。既往體健，否認慢性病史、家族遺傳史及藥物過敏史。

1.2 ?？茩z查 右側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，18、28、38、47、48均未查見，46牙合面見白色充填物，邊緣較密合，未見明顯繼發齲，探（-），叩（±），冷（-），無松動。46遠中牙周牙齦紅腫，牙齦表面可見齒痕，輕度糜爛，探診易出血，可探及盲袋內阻生牙，有少量膿液溢出。曲面斷層片示：47、48水平阻生，兩牙呈疊羅漢式橫臥于下牙槽神經管之上，46遠中鄰面未見齲損，遠中骨質缺如，牙合面見高密度影像距近中髓室頂較近。38水平低位阻生，融合根，牙冠壓迫37的根尖，37的牙根部分吸收（圖1）。

圖1 曲面斷層

1.3 診斷 47、48為冠周炎；38、47、48為阻生牙。

1.4 處理 （1）47、48冠周用生理鹽水、3%過氧化氫溶液交替沖洗，擦干局部，碘甘油置于齦袋內，囑患者半小時內不漱口、不飲水；（2）注意保持口腔衛生，西帕依漱口水漱口，口服奧硝唑進行抗感染治療；（3）請正畸科醫生會診，47豎直可能性不大，不建議保留；（4）待炎癥消退后，建議拔除阻生牙。治療方案：①拔除48，47先保留觀察，視后續情況決定是否需要拔除。②同時拔除47、48；不能排除術中損傷下牙槽神經管，造成大出血和局部一時性或永久性神經麻木癥狀，以及術后46出現牙髓炎、松動或脫落的可能性?；颊咴V需時間考慮，目前尚未來復診。

2 討 論

2.1 下頜第二磨牙阻生的病因

2.1.1 牙弓后部間隙不足 通常是由于下頜第一磨牙遠中與下頜升支距離過短，導致下頜第二磨牙萌出間隙不足，是引起其不能正常萌出的重要原因。

2.1.2 牙弓后部間隙過大 牙弓后部間隙過大也可能會導致下頜第二磨牙阻生情況的發生。Sawicka等[3]研究發現，下頜第一磨牙的遠中根對下頜第二磨牙的萌出具有誘導作用，如果第一、二磨牙之間間隙過大，在下頜第二磨牙萌出過程中接受第一磨牙牙根引導信號不足，可能導致下頜第二磨牙無法正常萌出繼而導致第二磨牙阻生。

2.1.3 鄰牙阻生或異位 鄰牙阻生或異位阻礙了其正常的萌出通道。

2.1.4 全身或局部疾病因素 導致下頜第二磨牙發育遲緩或異常，萌出受阻。

2.1.5 醫源性因素 在矯牙過程中，過度地推下頜第一磨牙向遠中移動也可能導致下頜第二磨牙的阻生。

2.2 下頜阻生第二磨牙的治療 青春期早期在磨牙牙根尚未發育完整時，牙齒有繼續萌出的潛力，此時是治療第二磨牙阻生的最佳時機。根據下頜第二磨牙阻生情況的不同，采用不同的治療方案。

2.2.1 分牙治療 當下頜第二磨牙輕度近中傾斜時，通過放置分牙圈，松解鄰面接觸，通過自行調整傾角，恢復到正常位置[4]。

2.2.2 手術治療 （1）第三磨牙替代萌出：拔除嚴重阻生的下頜第二磨牙，并誘導第三磨牙萌出，替代第二磨牙的位置[5]。但是，該方法療效存在許多不確定因素，在手術操作過程中要注意避免損傷鄰牙，同時第三磨牙萌出過程中也存在很多不確定因素，如其萌出時間、萌出道和萌出位置的不確定性。（2）自體牙再植：對于嚴重阻生的第二磨牙或第三磨牙，可以考慮采用微創拔除的方式完整拔除，立即將其植入到牙槽骨的正常位置上[6]。由于該方法可能造成感染、牙根與牙槽骨骨性粘連、牙根吸收等癥狀，一般只有在其他方法均無效時才采用該法。（3）外科直立法：當下頜第二磨牙傾斜角度較大且不適合正畸治療時，在術前需要評估頜骨的發育狀況、牙弓的長度與弧度、牙弓后部間隙、第二磨牙牙根發育情況、傾斜軸角、咬合及牙周等因素[7]。當牙根尚未發育完整，約為總長度的1/3或1/2，此時為直立磨牙的最佳時機，因為這樣對于直立后根尖血運的重新建立具有重要意義。Pogrel[8]指出，外科直立磨牙時要避免頰舌向的移位，而且第二磨牙移位的角度不要大于90°，＞90°的移位就相當于牙齒再植，會使牙齒的遠期成活率大大降低。明顯減少治療時間是外科方法的最大優勢，但該方法也有很多不足之處，如術中可能造成牙根折斷、術后出現牙髓壞死、牙根吸收等并發癥。

2.2.3 正畸治療 較高的成功率和正常咬合關系的建立使越來越多的醫生更加推崇正畸治療的方式。多種正畸矯治方法都可以用來直立下頜第二磨牙。傳統的正畸治療方法是利用支抗牙直立近中阻生的第二磨牙，如利用分牙簧、直立簧、螺旋推簧、對頜交互牽引法、橫腭桿牽引移動法，片段弓等。使用傳統的正畸矯治方法支抗牙經常發生移動，而這種移動是醫生所不希望見到的，同時傳統矯治器的制作方法復雜且不易掌握。微種植體支抗技術的產生是一場偉大的技術革命，使牙齒的移動更加安全高效，同時可以對目標牙進行精確地調控。本例患者已31歲，曲面斷層片顯示阻生的下頜第二、三磨牙牙根已發育完成，患者已錯過治療的最佳時機，由于該患者兩顆阻生牙完全水平阻生，通過上述方法達到阻生牙豎直的可能性不大?？紤]到阻生牙存在的隱患，作者認為應拔除阻生牙，待牙槽骨恢復后再行種植修復，或許這是最簡單有效的方案。影像診斷技術對于第二磨牙阻生早期診斷具有重要作用，在青春期早期常規行影像學檢查，能夠及時發現牙齒阻生趨勢，以便患者在最佳時機得以治療。為了解牙根發育狀況、傾斜角度等重要信息，術前拍攝曲面斷層片及錐形束CT有利于術者及時作出診斷并有效地保留阻生牙，對于診斷此類罕見病例具有重要意義。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2008：75.

[2]Cassetta M，Altieri F，Di Mambro A，et al.Impaction of permanent mandibular second molar：a retrospective study[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2013，18（4）：e564-568.

[3]Sawicka M，Racka-Pilszak B，Rosnowska-Mazurkiewicz A.Uprighting partially impacted permanent second molars[J].Angle Orthod，2007，77（1）：148-154.

[4]黃立勛，李新民.分牙法矯治第二磨牙前傾阻生一例報告[J].華西口腔醫學雜志，1996，2（1）：19.

[5]張志偉.正畸治療中拔除第二恒磨牙對第三磨牙萌出位置影響分析[J].中國實用醫藥，2010，5（24）：25-26.

[6]付雪飛，吳睿.自體牙再植術在正畸治療中的臨床應用[J].中國醫藥指南，2014，12（27）：179-180.

[7]Sabuncuoglu FA，Sencimen M，Gülses A.Surgical repositioning of a severely impacted mandibular second molar[J].Quintessence Int，2010，41（9）：725-729.

[8]Pogrel MA.The surgical uprighting of mandibular second molars[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1995，108（2）：180-183.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.072

C

1009-5519（2015）19-3047-02

2015-07-10）

張亞婷（1990-），女，湖北襄陽人，在讀碩士研究生，主要從事牙槽外科與口腔種植技術的研究；E-mail：704069873@qq.com。

高志（E-mail：gqyidi2001@163.com）。