雙水平氣道正壓通氣聯合噻托溴銨對慢性阻塞性肺病急性加重期的療效觀察

趙紅霞，徐世林，卓安山，曹玉書，童皖寧

·論著·

雙水平氣道正壓通氣聯合噻托溴銨對慢性阻塞性肺病急性加重期的療效觀察

趙紅霞，徐世林，卓安山，曹玉書，童皖寧

目的 觀察雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)聯合噻托溴銨吸入劑對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的臨床療效。方法 60例AECOPD患者按治療意愿被分成A、B 2組，每組30例。2組均常規給予吸氧、解痙平喘、祛痰、抗感染等治療;A組同時給予BiPAP通氣;B組給予BiPAP通氣聯合噻托溴銨吸入劑18μg，1吸/d。觀察患者臨床癥狀、肺功能、血氣分析等改善情況及不良反應、平均住院天數。結果 A組總有效率為73.33%，B組為93.33%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組在治療后臨床癥狀評分、肺功能及血氣分析指標較治療前均顯著改善(P＜0.05);B組治療后改善情況明顯優于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。B組平均住院天數明顯少于A組(P＜0.05)。B組不良反應發生率低、癥狀輕微。結論 對于AECOPD患者采用BiPAP通氣聯合噻托溴銨治療，其療效優于單一采用BiPAP治療，并且安全、有效，值得臨床推廣。

雙水平氣道正壓通氣;噻托溴銨;慢性阻塞性肺疾病;急性加重期

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統最常見的疾病，其急性加重期(AECOPD)可引起呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等嚴重并發癥，病死率較高，嚴重危害患者生命。流行病學調查顯示，我國40歲以上人群COPD的患病率高達8.3%［1］，而急性加重是導致COPD患者病情進展及不良預后的主要因素［2］。目前早期采用無創正壓機械通氣治療AECOPD已成為一種共識［3］。噻托溴銨是新一代長效抗膽堿藥物，能夠持續擴張支氣管，改善肺通氣功能，減輕呼吸困難，從2007年在中國大陸上市至今，臨床療效已得到充分肯定。我院呼吸科近年針對AECOPD患者采用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)聯合吸入噻托溴銨的治療方法，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院呼吸科2011年5月至2012年10月期間住院的AECOPD患者60例，經患者知情同意及醫院倫理委員會批準后，按患者治療意愿分成A、B 2組，每組30例。所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007)年修訂版》的診斷標準［4］。吸煙大于10包/年，第一秒用力呼氣容積(FEV1)小于65%預計值;第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)小于70%，支氣管舒張試驗陰性。2組患者均無肺大泡及嚴重心肺疾病等機械通氣禁忌，無長期全身及局部使用糖皮質激素，1周內均未使用除茶堿類藥物以外的任何支氣管擴張劑，無青光眼、無重度前列腺增生病史，無抗膽堿能藥物過敏史。A組30例:男19例，女11例，平均年齡(69.2±5.2)歲;B組30例:男20例，女10例，平均年齡(68.9±4.5)歲。2組在性別、年齡、病程上差異無統計學意義，2組患者治療前均有明顯的咳、痰、喘息癥狀，其治療前肺功能、動脈血氣值相近(P＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 治療方法 A組給予常規吸氧、止咳祛痰、茶堿類解痙平喘藥物、根據痰液細菌培養藥敏試驗或臨床經驗性選擇抗生素;同時采用雙水平氣道正壓(BiPAP)無創機械通氣，S/T通氣模式，呼吸頻率10～18次/min，氧流量5 L/min，吸氣壓力(IPAP)8～ 18 cmH20，呼氣壓力(EPAP)4～6 cmH2O，每次通氣2～6 h，2～4次/d。IPAP從8 cmH2O開始，逐步提高12～18 cmH2O，EPAP從4 cmH2O開始，漸加至6 cmH2O，使患者逐步適應。B組在與A組相同的治療基礎上，聯合應用噻托溴銨吸入劑(德國勃林格殷格翰)18μg，1吸/d治療。治療7 d后進行臨床評價。

1.3 觀察指標及方法 觀察患者治療期間的臨床癥狀(包括咳嗽、咳痰、氣急情況)、體征(肺部啰音變化)、臨床癥狀評分、血氣分析及肺功能等療效性指標。用藥前、后測定血常規及肝、腎功能，注意觀察不良毒反應。

1.4 臨床療效判定標準

COPD是一種呼吸道慢性炎性疾病，已成為全世界死亡率第4位的疾病，預計到2020年將上升為第3位［6］。其病理生理特點是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，病變累及氣道、肺實質以及肺血管，并可導致氣流不完全可逆受限。其與肺部對有害顆粒和氣體引起異常炎癥反應有關，此反應引起氣道重塑和小氣道狹窄，炎癥使肺實質損害，最終造成呼氣時氣道不能開放和氣流受限改變。當慢性阻塞性肺病急性加重時，可以出現氣道阻力增加，呼吸驅動增強，肺動態過度充氣，形成內源性呼氣末正壓(PEEP)，為克服PEEP，呼吸功能消耗增強，呼吸肌極易出現疲勞［7］，甚至可導致嚴重呼吸困難，危及生命。

1.4.2 臨床癥狀評分標準 0分:無咳嗽、咳痰，無喘息、氣短;1分:間斷咳嗽，晝夜咳痰10～50 ml，上樓梯或疾走時喘息、氣短;2分:中度咳嗽，晝夜咳痰51～100 ml，穿衣、洗臉時喘息、氣短;3分:咳嗽影響睡眠，晝夜咳痰100 ml，休息時喘息、氣短。

Quon BS等［8］通過薈萃分析 1968年 1月至2006年10月的臨床隨機對照實驗得出結論:無創機械通氣可以減少呼吸衰竭病例氣管插管的風險及降低住院患者死亡率。無創機械通氣的根本目的在于維持適當的肺泡通氣，改善氣體交換，減少呼吸功耗。而BiPAP是指自主呼吸的吸氣相及呼氣相分別施加不同調節壓力的一種無創通氣模式，其通過調節IPAP及EPAP來糾正肺泡的通氣不足，防止氣道陷閉，改善氣體分布，從而糾正通氣/血流比例失調。另外還可增加呼吸道及肺泡內壓，有利于肺泡復張，降低氣道阻力，減輕呼吸肌負荷，改善肺功能［9］。故而AECOPD患者早期應用BiPAP，可以避免病情的進一步惡化，改善預后。

近些年，人們護理意識的增強，對急性闌尾炎患者的治療已經不完全局限手術治療，同時也上升到科學的護理過程當中。尤其是對于急性闌尾炎患者來說，護理干預可以有效緩解患者術后的疼痛感。經過多年的臨床經驗表明，實施優質護理其效果最為顯著。

2 結果

2.2 血氣分析、肺功能、臨床癥狀評分改善情況在血氣分析氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)，肺功能FEV1/FVC及FEV1占預計值百分比及臨床癥狀評分方面，2組治療前比較無統計學差異，具有可比性(P＞0.05);2組治療后各項指標均明顯優于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05);治療后，B組血氣、肺功能、臨床癥狀評分改善情況明顯優于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 治療后2組患者療效比較(例)

2.1 臨床療效 A組總有效率為73.33%(22/ 30)、B組總有效率為93.33%(28/30)。2組之間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

Then, the morphological analysis was performed by using scanning electron microscopy (SEM; KYKY EM 3200)with a LEO 1450 VP system.

將1.00g沉積物樣品放于50mL三角瓶中，然后加入0.2mL甲苯、4mL pH=11的緩沖溶液和1mL對硝基苯磷酸二鈉溶液，輕搖混勻塞上瓶蓋，在37℃下培養1h。加入1mL CaCl2溶液和4mL NaOH溶液，輕搖幾秒鐘后，鋁制過濾。用分光光度計在400～420nm進行比色，測定溶液的吸光值。同時測定無泥及無底物對照。實際APA用每小時每千克干重沉積物產生對硝基苯酚的毫克數計算。

表2 治療前后2組患者血氣、肺功能比較(±s)

表2 治療前后2組患者血氣、肺功能比較(±s)

注:A組為BiPAP通氣組，B組為聯合組。PO2為氧分壓，PCO2為二氧化碳分壓，FEV1/FVC為一秒用力呼氣容積/用力肺活量，FEV1為一秒用力呼氣容積。與同組治療前比較aP＜0.05，與A組治療后比較bP＜0.05

組別 例數 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) FEV1/FVC(%) FEV1占預計值(%)臨床癥狀評分A組 30 治療前 67.2±9.4 58.8±7.2 56.7±15.7 58.9±13.2 2.4±0.6治療后 72.9±7.3a48.4±5.3a68.5±10.6a68.7±11.9a2.0±0.4aB組 30 治療前 66.4±8.6 56.7±6.9 57.9±16.1 59.1±12.3 2.3±0.8治療后 77.6±7.8ab45.1±6.7ab74.9±5.7ab76.5±12.6ab1.0±0.5ab

表3 2組患者不良反應及治療天數的比較

3 討論

1.4.1 臨床療效評定［5］(1)顯效:咳嗽次數明顯減少，痰量明顯減少且變稀薄，易咳出，呼吸困難消失，肺部啰音明顯減少或消失。(2)有效:咳嗽次數減少，痰量稍減少，用力咳嗽能排出，呼吸困難減輕，肺部啰音減少。(3)無效:咳嗽次數未減少或反而增多，痰量增多且更加粘稠，用力咳嗽仍不能排出或需吸痰，呼吸困難加重，肺部啰音增多。

2.3 治療期間不良反應及住院天數比較 A組未出現明顯藥物相關不良反應，B組出現4例輕度不良藥物反應，其中3例咽干，1例輕度心慌，經對癥處理后，癥狀迅速消失，總不良反應發生率為13.33%，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05);同時B組平均住院天數方面優于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

引起COPD患者氣流受限的一個主要因素為支氣管痙攣，其由迷走神經介導，故而抑制支配支氣管平滑肌迷走神經，可以使痙攣的支氣管平滑肌舒張。目前研究表明COPD患者氣道膽堿能神經張力明顯增高，因此在所有的COPD治療指南中都建議使用M受體阻滯劑［10］。噻托溴銨是一種新型的強力、長效的高選擇性膽堿能受體拮抗劑，主要通過抗膽堿能M3受體，阻斷副交感神經末端所釋放的乙酰膽堿的膽堿能作用，從而擴張支氣管，改善患者通氣功能。一項由921例COPD患者入組的多中心、隨機、雙盲對照研究表明，實驗組吸入噻托溴銨18μg，1次/d，對照組則吸入安慰劑，在第1、7、13、25和49天進行肺功能測定，其結果表明，噻托溴銨組快速支氣管擴張作用明顯優于安慰劑組，并且FEVl谷值升高約12%(P＜0.01)，FEVl谷值上升意味著規律使用噻托溴銨的支氣管擴張作用持續存在，并且反復使用的效果優于偶爾使用［11］。另有兩項分別由623例、107例患者入組的臨床研究表明，噻托溴銨治療組支氣管擴張試驗前后FEVl增加值均明顯高于沙美特羅組，肺功能改善程度與沙美特羅/氟替卡松(50 μg/250 μg)治療組并無明顯差異［12－13］。O＇Donnell等［14］通過一項由187例患者入組，為期42 d的雙盲、對照臨床試驗，發現吸入噻托溴銨可以持續改善肺在靜息及運動中的過度通氣狀態、潮氣量以及分鐘通氣量，減輕呼吸困難癥狀，并且治療6周后耐力時間增加大約21%。另一項多中心研究表明，對穩定期COPD患者使用噻托溴銨后其急性發作的頻率、住院次數、對醫療保健的需求分別減少20%左右［15］。此外，由于其高度選擇性，避免了阻斷M2受體所引起的與心臟有關的副作用，其副作用很少且較輕微，主要是口干，多可耐受，偶有頭暈，尿潴留，便秘等，停藥后可自行緩解，一般不需特殊處理。鑒于此，COPD全球防治倡議(GOLD)和美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)指南均推薦噻托溴銨等長效支氣管擴張劑作為II期以上穩定期COPD患者治療的主要藥物［16］，目前廣泛應用于臨床。而對于COPD急性期的療效評定，卻鮮有報道。

本組資料通過臨床對比研究，來進一步評價Bi－PAP聯合噻托溴銨吸入劑對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的有效性及安全性。為避免對臨床數據的影響，所有入組患者均未局部或全身使用糖皮質激素，亦未使用除茶堿類藥物以外的支氣管擴張劑。其結果顯示，聯合治療組的臨床療效顯著提高，并且在癥狀評分、肺通氣功能及血氣分析、平均住院天數等方面均有顯著的改善;而且聯合組僅出現4例不良藥物反應，其中3例咽干，1例心慌，均癥狀輕微，經對癥處理后，迅速緩解。以上結果提示Bi－PAP聯合噻托溴銨治療AECOPD患者具有良好的有效性及安全性，值得進一步臨床推廣。

借用哈羅德·布魯姆在《影響的焦慮》中給出的詩的誤讀的六種“修正比”〔6〕4，《食蓮人》正是對荷馬的一種偏移式“誤讀”。通過對“食蓮人國”這個細節的放大或擴充，史詩中原有的含義發生了某種微妙的變化，尤利西斯的水手從冒險家和思鄉者變成了不愿返鄉的食蓮人。丁尼生巧妙地用第一人稱“我們”虛構了水手們的“合唱曲”，讓讀者將自己認同于古希臘的水手，對人間苦難發出了強烈的指控，對諸神表示了懷疑和反叛，并將它上升到某種哲學高度：

這讓張仲平很滿意，他倒不是看重徐藝從五星級酒店門僮那里學來的禮儀，而是欣賞他已經養成了這些個習慣。他們經常跟法院的、銀行資產公司的人打交道，這些看似繁文縟節的客套是免不了的，會給他們的客戶或者說他們的衣食父母留下很好的印象。

本研究由于入組病例相對較少，療程及觀察的時間較短，未能就聯合治療是否能有效降低遠期嚴重并發癥、甚至降低遠期死亡率來作進一步討論，尚有待于大樣本的臨床研究來進一步觀察。

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Clinical effects of BiPAP combined w ith tiotropium brom ide in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease w ith acute exacerbation

Zhao Hongxia，Xu Shilin，Zhuo Anshan，Cao Yushu，Tong Wanning

(Department of Respiratory Medicine，No.411 Hospital of CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To observe the clinical effects of bi－level positive airway pressure(BiPAP)combined with tiotropium bromide in the treatmentof chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)with acute exacerbation.Methods Sixty cases of AECOPD with acute exacerbation were randomly divided into group A and group B，each consisting of 30 cases，and clinical analyses were made on them.The patients in both groupswere given routine treatment，including oxygen breathing，spasmolysis，expectoration，antiinfection and BiPAP.At the same time，the patients in group B were administered with the above treatment couple with BiPAP inhalation agent，with a dosage of18μg，once a day.Symptoms，pulmonary functions and blood－gas analysiswere performed to see the effects and adverse reactions，and hospitalization dayswere also recorded accordingly.Results Total effective rate for group A was73.33%，while the rate for group B was 93.33%，and statistical differences could be seen，when comparisons weremade between them(P＜0.05).Following treatment，symptom scores，pulmonary functions and results ofblood gas analysis in the patients ofboth groups significantly improved，as compared before treatment(P＜0.05).The conditions of the patients in group B were obviously superior to those of the patients in group A，with statistical significance(P＜0.05).For the average length of stay at the hospital，the patients in group B were obviously superior to those of the patients in group A(P＜0.05).The incidence of adverse reactions for the patients in group B was low，withminor symptoms.Conclusion The effects of BiPAP combined with tiotropium bromide in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation were obviously superior to that by simple BiPAP therapy.Furthermore，the formerwas safer and more effective，which wasworth further clinical extension.

Bi－level positive airway pressure;Tiotropium bromide;Chronic obstructive pulmonary disease;Acute exacerbation

R562.1

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.010

2014－03－16)

(本文編輯:莫琳芳)

200081 上海，解放軍第四一一醫院呼吸內科

童皖寧，電子信箱:tongwanning@sohu.com